十九　终身难忘的生命争夺战

大咯血是致命的杀手之一。用医学术语讲，咯血就是肺或支气管内出血引发的一种症状，血液从破损的肺或支气管内通过咳嗽从口腔中咳出。这是最常见的急诊就诊原因之一，在我们医院急诊科几乎天天都会遇见，咯血少时，药物治疗常可治愈；但出血多时，特别是大咯血时，如血不能及时咯出，则非常危险，血块滞留在气道内，会随时阻塞气管或支气管，造成窒息而死亡。

遇到大咯血时，一定要告诉患者，必须要把血从气道内咯出，绝不容许屏气，如果不把血咯出，血块会堵塞气管，就会窒息死亡。虽然这点很重要，一旦真的发生在病人身上，要做到还是很难的，因为咯血量很大时，场面非常可怕，病人一定会特别紧张，任凭医生怎样劝说，还是不敢用力咯血，就怕血咯出得太多，悲剧会随之发生。普通老百姓可能不懂医学知识，可以理解，即使是有点相关知识，遇到鲜血大量从口腔中涌出时，也会非常慌张，甚至即使医务人员本身知晓其中的利害关系，也会下意识地不敢让患者将血咯出担心致死。我记得曾有某一大单位的医务所主任，他患有支气管扩张，经常咯血，当然，他知道如何急救，也知道当大咯血时一定不能屏气，但就是因为一次大咯血，血实在太多了，结果没有用力把血咯出，最后死于窒息。

当然也有医务人员在自己将要窒息时，采取“壮士断腕”的手段，靠自己救活自己。典型的是上海中医药大学的一位教授，曾在骨伤科研究所工作。有一次大咯血时，血咯出不畅，突然感到呼吸困难，口唇发绀，下意识知道自己窒息了，如果不及采取措施，几分钟后麻烦大了，他趁自己还算清醒时，随手马上拿起写字台上的剪刀，在自己颈部中间，对准气管狠狠剪了一刀，血块立即从破口中喷出，他马上感到呼气通畅了，自救成功了！理论上这是唯一的自救方法，但有几个人可以临危不惧呢？又有几个人可以做到“壮士断喉”？即使自己是医务人员，有几个人能够真正做到这一点？

当然医务人员在面对大咯血患者，特别是当大咯血发生窒息时，必须马上采取紧急措施，与救治心跳呼吸骤停一样，来不得半点怠慢，时间就是生命。再强调一次，核心问题是让气管内血块尽快咯出，这一点没有任何其他方法可以替代，止血药是根本来不及或没有办法让血从气道内迅速咯出的。此时的急救方法有三个：一是倒立排出法。立即跳到病人的床上，抓住病人的双腿，让病人处于倒立位，用力拍打病人背部，让血块尽快从气管中流出或咯出。我年轻时经常做这种事，但现在上了一定年纪，力量不如从前，或者遇到比自己胖得多的人，根本没有办法抱起病人，当然苗条的女医师值班时，就更困难了。二是腹部挤压冲击法。医生双手交叉，放在病人中腹部，在病人平卧的情况下，快速用力朝病人头部方向冲击挤压。原理是增加腹腔内压，通过腹腔内压把压力传递到胸腔，达到气管内血块咯出，解除窒息，以达到抢救目的，但效果会稍差一点。三是气管切开法。立即剪开患者的气管，但实际操作中是很难执行的。总之，只有解除窒息，才有进一步采取其他有效治疗的机会。

现代技术的进步，除药物治疗外，还有更多的治疗手段，特别是数字技术、放射技术的进步，促进微创介入技术的进步，使很多病人转危为安。具体操作过程：在病人的大腿上找到血管（股动脉），从血管中插入一根细细的导管，导管慢慢通过腹部的血管一直插入到胸部的胸主动脉，然后握住留在腿部血管外的导管，上下左右移动，在X线透视下，观察留在胸主动脉一端的导管头部，找到出血的血管，头端插入出血血管的起始端，然后用丝线、吸收性明胶海绵，甚至用不锈钢弹簧圈等通过导管注入出血的血管，阻塞出血的血管，以达到止血的目的。

但在没有现代介入治疗设备的早年，要进行这种手术还是非常困难的。为了抢救一位大咯血患者，我们曾在胃肠X透视机下，一共动用了17位医生，成功进行了一次类似的治疗。那场战斗真是惊心动魄，永生难忘。那是在1988年一个初夏，一位西安粮食局来宁波出差的30多岁的年轻人，用现在话来说，是一位“高富帅”男士，姓于（我还记得他的名字，为了保护隐私，只能叫于先生），因为咯血收住入我管的病床。开始应用药物治疗效果还不错，嘱他必需绝对卧床休息，如果1周没有出血才可以下床活动，因为肺内破损的血管大约在7天才能长好，才不会再出血。病人自认为年轻、身体好，躺在床上两天后看看没有出血，就下床活动。医生发现时，叮嘱他不要活动，他应付了一下，但一旦医生离开他的视野，他又下床活动。结果又出现了大咯血，这下没有办法了，总算乖乖卧在床上。过了2～3天，他觉得没有再出血，又偷偷下床活动，结果又引起更大的出血。就这样经过三次折腾，终于出血不止，破损的血管好像一根破损的皮管，原破口没有长好，又在破损处捅了一刀，破口越来越大，鲜血似潮水般地从口中涌出，所有止血药都用上了，剂量也用到了最大，但血一直不止，只有靠输血维持生命，一袋袋鲜血输入病人的血管，又通过破损的血管口不断从口腔中流出，根本无济于事。病人开始慌了，医生开始紧张了。大家想想，在20世纪90年代初，X技术还很落后，当时只有X光片，在宁波根本没有CT机，上海也只有长海医院有一台头颅CT，没有所谓的全身CT及血管造影术，即使想实施开胸手术，切除出血的肺组织，但不知道血从哪侧肺出来，因而也无从着手。

病人的血不断地从口腔中涌出，2000多毫升的血输入了病人的血管，但就不见有一点血止的迹象，反而越出越大，气氛越来越紧张。难道只能眼睁睁看着这个小伙子把血流干？年轻的生命就这样等待着死亡？病人的单位同事和病人求我们一定要想办法，一定要救救他。怎么办？怎么办？在场的所有医务人员都感到恐慌和特别的无助。为了抢救这个病人，我们立即组织了一次全院会诊。经过激烈争论，大家一致认为不采取非常手段，病人必死无疑，最后决定试试介入治疗的方法，也就是前面提到的用导管插入血管以达到止血的方法。这个方法在我们这个城市从来没有用过，如果要试，我们没有经验，病人可能随时会死在手术台上。与陪同的单位领导反复商量后，医患双方一致认为：为了抢救这个病人，只能试试，没有条件也要试试，只有试试或许才有一丝希望。

在当时那个年代，我还年轻，天不怕，地不怕，说干就干。一边备血、一边开手术通知单，与放射科联系，准备手术材料，一切都在短时间内迅速准备完毕，动用了科室所有能动用的医师，如进修医师、护士及实习学生。当一切准备完毕，就以最短的时间把病人送到了放射科，放射科黄求理主任（当时是主治医师）、柴小明、施建国和谢波等医师早在那里等待。病人躺在胃肠透视机下后，鲜血仍在不断地往外流，紧急消毒、备皮、铺床，手术在紧张有序进行着，就在局部麻醉后、准备在大腿处切开皮肤时，病人的血越出越多，血压在迅速下降，血压0/0mmHg，紧急关头，立即决定在动脉内直接推注输血。这是多么壮观的局面：两位放射科医生负责X胃肠机的操作，三位医师、两位护士在台上紧张地进行手术，两位特别强壮的实习生在准备推注射器（因为当年没有高压注射器，只能用人工替代），外面还有许多医务人员在等待做辅助工作，传递X片、把片送到洗片室、洗片室在紧张地洗片，指令不断从胃肠透视室向外传递，外面的消息不断传入室内，一切都在紧张有序地进行着。

血在不断推入患者的血管中，导管在慢慢插入病人的血管中，外面有人不断地在放射科与输血科之间跑动，多个人用自己的胸部直接为刚从血库取来的血解冻加温，事后统计共有17位医务人员参加了这场惊心动魄的生命争夺战，医务人员在不断地“拼杀”，这是多么壮观、感人的场面（可惜当时没有留下影像资料）！时间在一秒一秒地过去，经过近两小时的“肉搏战”，病人的血终于止住了，血压开始慢慢回升了，神志转清了，肢体也逐渐开始转暖了，抢救终于成功了！这时大家才发现，我们个个都像落汤鸡一样，汗水浸透了全身，但大家感到非常的幸福，这是只有经过“洗礼”的医师才能感受到的特有幸福！我为我从医一生中有机会能打赢这样的一场战斗而感到无比自豪！

经过20多年的发展，支气管介入治疗技术已有很大的发展和进步，我们已有了价值几千万的DSA机，给治疗带来了极大的方便，再也不需要十几个人一起忙上几小时。大家有没有想过，经过20多年，这例病例有没有值得借鉴的经验和思考之处？现在我们能做一个从来没有做过并且没有资质做（现在做这种介入治疗必须要有资质才能做，否则是非法的）的手术吗？如果没有资质，即使我们抢救成功了，在法庭上判我们是非法行医时，你还愿意这样做吗？何况医师不可能天天考满分，在当下医患关系的背景下，我们还会这样冲锋陷阵吗？医疗究竟需要什么环境、需要什么法律来保障我们医生？

我们多么怀念那个有着和谐医患关系的美好年代！