第二节 肝癌门静脉癌栓的大体观察
肝癌门静脉癌栓发源于肝癌组织，与肝癌组织无明确界限，也无移行带。癌栓质地、颜色与原发肝癌组织无明显差别。肝癌细胞侵犯突破门静脉壁后，因血流向心流动，受血流的冲击糅合成栓，或按血管腔形态而被“铸”成条状或块状。癌栓可由患侧分支蔓延至主干，甚或脱落，伸延至对侧分支。我们曾解剖12例肝癌门静脉癌栓组织标本，除1例标本发现癌栓浸润大部分门静脉壁外，其余11例癌栓标本均发现是肿瘤局部突破门静脉管壁后作为基部向门静脉管腔内生长，按血管腔离心蔓延，除基部外，癌栓与门静脉内膜无紧密粘连（图3-1，图3-2）。
一、肝癌门静脉癌栓的组织学观察
肝癌门静脉癌栓组织为成团的癌细胞组成，间或混有红细胞，癌栓周边多为坏死细胞残骸。癌栓组织有时因混合血栓成分的不同而不同，部分可以看到坏死组织（图3-3）。
二、肝癌门静脉癌栓的细胞学观察
我们通过取材癌栓组织进行培养，建立的一株来源于门静脉癌栓的肝癌细胞系CSQT-1，它的具有肿瘤细胞排列紧密，接触抑制丧失（图3-4）。在倒置相差显微镜细胞形态大多呈椭圆形，胞质丰富，核大，核仁多个而明显；扫描电镜显示细胞表面有微绒毛或指状突起。透射电镜显示细胞外形不规则，核大有畸变，核质比例增大，核膜有凹陷，有多个核仁，胞质内有丰富的游离核糖体、内质网、溶酶体等细胞器，清晰可见，细胞表面有微绒毛，可见细胞间紧密连接（图3-4）。
但后续动物实验证实CSQT-1细胞系在成瘤性方面缺乏稳定，我们又通过癌栓组织皮下移植瘤模型构建、皮下移植瘤原代培养等方法构建了新的门静脉癌栓来源细胞系CSQT-2。扫描电子显微镜观察到细胞表面微绒毛，同时透射电子显微镜展现出不规则桥粒、线粒体、核糖体和细胞核结构（图3-5）。该细胞系具有高转移倾向，具有显著的成瘤性和转移性。该细胞的肝脏原位移植瘤可在宿主门静脉系统内形成门静脉癌栓。该细胞系首次建立的稳定传代和成瘤的门静脉癌栓来源的细胞系，为深入研究肝癌伴门静脉癌栓的形成及转移机制打下重要基础。
三、肝癌门静脉癌栓的病理分型
Jim曾根据肝癌门静脉癌栓病理特点将门静脉癌栓分为4型：①增生型：增生良好的肿瘤组织占70%以上；②坏死型：坏死的肿瘤组织占70%以上；③混合型：增生良好的肿瘤组织和坏死的肿瘤组织各占一半左右；④机化型：癌栓内出现部分纤维机化组织。从我们临床实践来看，增生型癌栓非常常见，而机化型较少见。梅铭惠等报道30例门静脉癌栓患者的外科疗效，发现30例病理分型为增殖型50%、坏死型36.7%、机化型13.3%。4例机化型癌栓手术无法彻底清除。
四、肝癌门静脉癌栓与肝癌主瘤的关系
肝癌门静脉癌栓是肝癌向外扩展、转移的一种形式，理论上说，肝癌的生物学特性决定了癌栓的生物学特性，但有时也并不完全如此，有时癌栓比肝癌主瘤更具侵袭性。在大多数情况下，肝癌主瘤的病理特点决定和影响着癌栓的发生、发展和预后。
癌栓与肝癌形态：肝癌的巨检形态大多分为三型，即巨块型、结节型和弥漫型。巨块型指单个肿瘤几乎占据整个肝叶；结节型指单个结节的肿瘤或多个大小不一的结节型肿瘤；弥漫型指弥漫分布于全肝的无数小的癌结节。此三型中，结节型和弥漫型发展快，门静脉癌栓发生率也高，预后差。
癌栓与肝癌分化程度：目前对肝细胞癌分化程度的描述仍然普遍采用经典的Edmondson- Steiner四级分级法，从Ⅰ级～Ⅳ级按分化程度由高到低依次排列。
Ⅰ级：癌细胞高分化，呈多边形，细梁索状或腺泡状排列，胞质丰富嗜酸性，核圆形而规则，与正常肝细胞较为相似。
Ⅱ级：癌细胞梁索状或腺泡状排列，出现轻度异形，胞质丰富嗜酸性或略呈嗜碱性，核体积及核浆比有所增大。
Ⅲ级：癌细胞异形明显，胞质嗜碱性，核体积与核浆比明显增大，核形状不规则，染色质粗而不均匀，着色加深，核分裂增多，亦可见到癌巨细胞。
Ⅳ级：癌细胞分化差，形状怪异，可见到梭形细胞和癌巨细胞，胞至少，核分裂明显，癌细胞排列松散。
一般来说，分化越差，肝癌越晚期，癌栓发生率更高。但在实际工作中发现，即使是分化程度不同的肝癌也可出现相似的生物学行为；而分化程度相同的肝癌，其恶性程度和临床预后也可存在明显差异。提示肝癌的生物学特性与分化分级无明显关系。
癌栓与肝癌大小：目前已经知道，小肝癌较大肝癌癌栓发生率明显低，这与小肝癌的病理特点有关。小肝癌具有以下的特点：①以膨胀性生长为主，58.1%的肝癌有纤维包膜形成；②病灶局限，通常为单结节；③癌栓形成与卫星结节发生率低；④以DNA含量二倍体为主，提示肿瘤生长相对缓慢。对比小肝癌（＜3cm）与大肝癌，发现66.7%的小肝癌为二倍体，胞膜侵犯较少（16%），癌栓较少（20%），切除后5年生存率较高（75%）；而大肝癌则异倍体占92%，有包膜侵犯占84%，有癌栓占80%，切除后5年生存率为46.2%。然而，我们也发现，并非所有的小肝癌都是早期肝癌，即使是在≤3cm的小肝癌中，其中也有约10%由于干系选择加快等原因而出现异倍体DNA含量，并表现出浸润性生长，突破包膜，形成卫星结节和癌栓等与大肝癌相同的恶性生物学行为；有些小肝癌在肉眼观察上虽然有较为完整的包膜，但在显微镜下可观察到包膜侵犯、卫星结节和血管癌栓，显然这部分小肝癌已经进入明显的恶性演进状态。这一现象的临床意义在于，不能简单以肝细胞癌瘤体大小作为判断其生物学行为的标志，临床上即使切除小肝癌也应注意尽可能在癌周留有一定的切除范围，切不可因是小肝癌而使肿瘤切除范围过小，招致本可避免的肿瘤残留，引起术后复发。
五、肝癌门静脉癌栓与肝病背景
1982年我国全国肝癌病理协作组报告500例尸检肝细胞癌合并肝硬化者占84.6%。东方肝胆外科医院于1960～1998年手术切除的5524例患者中，合并肝硬化2465例，占87.1%，且全部为肝细胞癌，胆管细胞癌均无肝硬化。由此可见，原发性肝癌与肝硬化关系密切。有人从临床观察发现，肝硬化发生原发性肝癌的几率为9.9%～16.6%。但不同类型肝硬化患者的原发性肝癌发生率不同，肝癌多发生于由乙型肝炎和丙型肝炎引起的结节性肝硬化。根据东方肝胆外科医院对1000例肝炎患者的研究，其HBsAg的阳性率为68.6%。
肝癌门静脉癌栓与特殊类型肝癌：有几种特殊类型肝癌较少形成癌栓，如肝母细胞癌，纤维板层性肝癌，肝囊腺癌；但也有个别极易形成癌栓，如肝血管肉瘤。
六、肝癌门静脉癌栓与原发灶区别
1．原发灶多是原有成分的变化并保有原有组织结构的形态，其内纤维条索较为粗大；肝癌门静脉癌栓则包含炎症细胞、血栓等，整体结构紊乱、少有规则，其纤维组织也较纤细（图3-6）。
2．原发灶中炎症组织多较集中，且与癌细胞分界明显，而癌栓中炎症细胞与肿瘤细胞互相层层包绕，无明显界限，并可形成大小不等的团块样结构（图3-7）。
3．原发灶中血栓多在血管中与肿瘤不直接接触，而癌栓中的肿瘤细胞、血栓直接联系，且肿瘤细胞有向血栓中迁移的倾向，而癌栓中也可形成“栓中栓”（图3-8）。
4．癌栓可募集周围的红细胞级炎性细胞，其周围多以血栓级炎性细胞为主，而血栓也可募集血液中的肿瘤细胞（图3-9）。
5．PVTT中的肿瘤细胞可向血栓中迁移倾向，其作用可能是PVTT需要从血中汲取营养物质，而其中缺少成熟血管，血栓起到类似于肿瘤细胞锚定基质，而原发灶则可有原有或其衍生的血管供应（图3-10）。
6．癌栓组织中可形成类似血窦样的间隙以利血液进出，也可形成少量血管样结构（图3-11）。
