五、肾的血管系统
(一)肾血管分布概况
肾动脉分为前、后两干,前干于肾盂前又分为上段动脉、上前段动脉、下前段动脉和下段动脉,肾盂后侧仅有后干动脉延伸为后段动脉。在进入肾实质前,肾段动脉分成叶间动脉,沿着肾盏盏颈和肾小盏前行,在肾锥体之间进入肾柱。随着叶间动脉向前行,在肾锥体的基部附近叶间动脉发出弓状动脉。弓状动脉又发出小叶间动脉,小叶间动脉到末梢发出肾小球的入球微动脉(图2-3)。前、后两干动脉间无吻合,于肾外侧缘后1～2cm处形成一“无血管区”,即Brodel切线位置。因此,经肾外侧缘后该处穿入后排肾盏是最好的选择。然而,在实际操作中穿刺无血管区相当困难,相比而言,术中最佳的穿刺入路是沿肾盏穹隆部入路。
肾内静脉与肾内动脉不同,肾内静脉没有区段性,但是存在丰富的循环吻合。皮质的小静脉又称星状静脉,引流呈一系列弓状的小叶间静脉的血液。在肾实质中通常有3个纵轴的吻合弓状系统,这些吻合发生在不同的水平:星状静脉之间(更外围)、弓状静脉间(锥体的基底部)和叶间(盏颈)静脉间(靠近肾窦)。
(二)肾盂、肾盏附近的血管分布
在建立经皮肾通道的过程中,必须面对血管损伤导致出血这样一个棘手的并发症。因此,术者应充分了解集合系统与肾血管的解剖关系,以尽量避免穿刺造瘘过程中损伤血管。
研究发现,在86.6%的病例中上盏盏颈有肾段或叶间动脉,但经过肾盏穹隆部穿刺是安全的。在65%的病例中,中盏的一个肾大盏或肾小盏盏颈的前面与一条肾段动脉或盏颈动脉关系紧密,而在后面几乎所有的病例都至少有一个中盏盏颈与后段动脉的中级分支有紧密联系。在下极,所有的病例中肾大盏或肾小盏的下极盏颈前面与前下或下段动脉关系紧密,且静脉丛更为明显,常常可以发现围肾盏盏颈的似环状的静脉吻合。38%的病例后段动脉的延长部分与下极肾大盏盏颈关系紧密,另外62%的下极肾大盏盏颈后面较少有血管分布。经过肾上极穿刺上极肾盏颈部是最危险的,因为这个部位完全被大血管所包绕,动脉和静脉平行地前行到上极盏颈的前后部。在肾上极盏颈穿刺发生的最严重的血管意外是损伤后段动脉,而后段动脉大约供应肾实质50%的血流,损伤将导致大出血。
通过中盏盏颈的经皮肾穿刺通道产生的动脉损伤在被研究的病例中占23%,其中后段动脉的中间支比其他血管更容易受到损伤。一般认为,下极盏颈的后面无动脉。研究显示62%的下极肾大盏盏颈后面较少有血管分布,而剩下38%的病例存在盏颈部动脉,通过下极进行穿刺而发生动脉损伤的几率为13%。
无论怎样,通过肾盏盏颈的经皮肾造瘘都很危险,有可能造成叶间动脉的损伤而引起大出血,也可能造成集合系统对穿性的损伤。直接对肾盂穿刺也应该被禁止,除因为引流管在这个位置容易脱出外,经肾盂的穿刺还存在损伤肾门血管的风险,肾动脉的大段分支和背静脉的主要分支同样也在肾盂附近,这些大的分支血管的损伤往往是致命的。经肾盏穹隆部穿刺时,动脉损伤的发生率<8%,上极、中极和下极肾盏没有差异。因此,应选择经肾盏穹隆部沿肾盏长轴方向穿刺,同时避免扩张过深而损伤肾盏盏颈周围的大血管。