案例10 女性，52岁，气管右侧壁见异常支气管分支
病例介绍
女性，52岁。行胸部X线平片体检时提示“右上肺支气管开口异常”。该患者自体检发现肺部异常以来，无咳嗽、咳痰；无发热、胸闷、气短、胸痛；无饮水呛咳、声音嘶哑；无午后低热、夜间盗汗等症状。饮食、二便正常，睡眠良好。既往史：否认高血压、冠心病等疾病史。实验室检查：无异常。
影像学检查
该患者进一步行胸部CT扫描，检查设备为双源CT。采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下，常规扫描层厚为5.0mm、层间隔为4.0mm，电压100kV，管电流200～280mA，矩阵512×512；扫描结束后行1.5mm薄层后处理重建，病灶局部以放大的高分辨图像进行显示，详见图1-10-1。
图1-10-1 胸部CT横轴位及重建图像
A，B.CT平扫横轴位图像分别显示右上叶尖段与前、后段支气管；C，D.CT冠状位重建与MinIP显示右上叶支气管变异情况
问题与解析
问题1 在提供的CT图像上，下列描述正确的是（单选）
A.右肺上叶支气管变异
B.右肺上叶支气管被牵拉上移
C.右肺中叶支气管开口变异并上移
D.右肺上叶支气管根部憩室
解析与答案
根据本例CT横轴位与冠状位图像显示的支气管树结构，不难看出右肺上叶支气管（似为尖段）不是起源于右主支气管，而是直接开口于隆突上方的气管右侧壁，且管腔发育也细小，属于支
气管发育的变异，故仅有A项描述是正确的。
问题2 下列检查或技术最能提供有价值的诊断信息的是（单选）
A.胸部正侧位DR拍片
B.MSCT扫描及薄层后处理技术
C.胸部CT动态增强扫描
D.胸部MRI平扫
解析与答案
虽然CT平扫横轴位图像不难发现右肺支气管的异常起源，但不易分辨是上叶主支气管还是上叶段支气管变异，因此需行薄层后处理重建以进一步显示支气管树结构。如MSCT扫描薄层后处理技术的多平面重建（MPR）、最小密度投影（MinIP）等可以清晰显示支气管树的结构，有助于确定各叶、段支气管的起源、走行与大小，故B项为最佳答案。
问题3 依据本例CT表现特点，下列诊断最为准确的是（单选）
A.右肺上叶支气管扩张
B.右侧支气管树发育正常
C.右肺上叶气管支气管
D.右肺中叶气管支气管
解析与答案
依据本例CT冠状位重建图像不难看出，右肺上叶支气管直接开口于隆突上方的气管右侧壁，而“气管支气管”的定义即为直接起源于气管的右上叶支气管。因此C项答案最为准确。
诊断思路及要点
对于本病例来说，CT上显示肺部是正常的，而支气管树的发育存在异常，如具备相应的专业基础知识，并十分熟悉支气管树中各肺叶、段支气管的起源，则不难发现右肺上叶支气管起源异常，直接开口于气管的右侧壁，通过CT冠状位重建图像可以更加直观地显示其开口与走行。因此，本病例的诊断应具备良好的阅片顺序和习惯，避免胸部CT扫描仅仅注意肺部有无异常病灶的不良习惯；同时熟悉正常支气管树的影像学解剖对本病诊断也至关重要。
总之，本病例诊断的要点，一是熟悉正常支气管树各叶、段支气管的影像学表现，二是充分利用MSCT各种后处理重建技术（尤其是冠状位支气管树的MinIP图像），仔细观察各叶、段支气管的开口、走行及管腔结构，则不难发现右上叶支气管直接开口于隆突上方的气管右侧壁，从而做出准确的诊断。
专家点评
该病例结合临床与CT表现最终诊断为：“气管支气管（tracheal bronchus，TB）”，它是指直接起源于气管的右上叶支气管，是小儿一种先天性发育畸形，常见于先天性心脏病患者。回顾本例的CT表现，可发现右肺上叶尖段支气管直接开口于气管右侧壁；支气管变异通常情况下约有15.52%患者发生段支气管开口变异，以右上叶最为多见，其次为左上叶，再其次为右中叶。熟悉正常解剖，认识段支气管开口正常变异在指导纤支镜检查时正确区分有无支气管阻塞及正确认识肺的解剖结构有重要的指导意义。
正常气管于5～6胸椎处分为左、右主支气管。右主支气管分出上叶、中叶和下叶支气管，分别进入右肺的上、中、下三叶。右上叶支气管，向外上方分出尖段支气管、后段支气管和前段支气管三支。尖段支气管弯曲向上，至右肺尖。后段支气管行向后外上方、进入右肺上叶的后下部。前段支气管至右肺上叶的前下部。右中叶支气管分为外侧段支气管和内侧段支气管。分别分布于右肺中叶的外侧部和内侧部。右下叶支气管是右支气管的直接延续，先发出背段支气管，而后又发出内、前、外、后四个底段支气管。
左主支气管分出上叶和下叶支气管，分别进入左肺的上、下叶。左上叶支气管又分成上支和下支。上支甚短立即又分为尖后段支气管和前段支气管，分别至左肺上叶的尖部、后上部和前上部；下支走向前下方，分出上舌段支气管和下舌段支气管。左下叶支气管分支与右下支气管基本一致。掌握正常支气管树解剖对支气管变异诊断十分重要。
（案例提供：山东省医学影像学研究所 王锡明）
（点评专家：山东省医学影像学研究所 王锡明）