案例6 男性，46岁，左肺门肿块伴“空气新月征”
病例介绍
男性，46岁。患者9年前受凉后喘息，伴咳嗽、咳痰，每年冬季感冒后间断发作，输液治疗可好转。1周前受凉后咳嗽、咳白黏痰，量少不易咳出，伴憋气不能平卧，无发热及胸痛，在急诊静滴头孢米诺、甲泼尼龙、多索茶碱5天后症状好转，为规范诊治收入院。吸烟史30年。实验室检查：白细胞34.6×109/L [正常值（4～10）×109/L]，中性粒细胞比例92.3%（正常值55%～70%）；铁蛋白591.68ng/ml（正常值21.8～274.6ng/ml），癌胚抗原5.37ng/ml（0～5ng/ml），糖链抗原19-9 80.45U/ml（正常值0～37），糖链抗原242 50U/ml（正常值0～20U/ml）；结核IgG.A.M以及血清抗结核抗体均为（－）；痰培养为白色假丝酵母菌（白念）。
影像学检查
入院后行胸部CT平扫与增强检查，层厚为5mm、层间隔5mm，电压100kV，电流200～280mA，矩阵512×512；扫描后行1mm薄层重建。该患者临床病史很长，进行多次胸部CT动态观察，其中前两次CT检查详见图2-6-1。
图2-6-1 胸部CT平扫
A.2010-01-09胸部CT平扫图像；B.2010-02-23胸部CT平扫图像
问题与解析
问题1 根据早期的CT平扫图像，应该考虑到的病变包括（多选）
A.支气管肺炎
B.弥漫型肺癌
C.多发肺结核
D.肺转移瘤
解析与答案
该病例首次CT表现为两肺弥漫性磨玻璃密度影及实变影，有沿支气管分布的趋势；经抗感染治疗后实变范围逐渐减小。由于病变弥漫而缺乏应有的CT表现特征性，因此上述选项均有可
能性；此外还应该考虑到韦格纳肉芽肿、卡波西肉瘤、真菌感染等。
补充病史资料：
该患者住院期间经“抗炎、平喘”等治疗后，血常规恢复正常，临床症状及体征也有所好转，并于2010-03-03出院，临床诊断为“重症肺炎”。
此后，该患者因“咳嗽、咯血”又多次入院治疗，分别为2010年7月、2011年5月和2013年3月。多次的纤维支气管镜检查，均诊断为“黏膜慢性炎症”，液基病理（刷片）未见肿瘤细胞。期间也进行多次CT扫描的复查。详见图2-6-2。
图2-6-2 胸部CT复查
A，B.2010-07-13胸部CT增强图像；C，D.2011-05-25胸部CT平扫图像；E，F.2013-03-29胸部CT平扫图像
问题2 根据以上临床资料与CT表现演变特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.肺癌
B.肺结核
C.韦格纳肉芽肿
D.曲霉菌病
解析与答案
随病程演变，复查CT图像示肺内病变逐渐局限，大部分消散，最终表现为位于左肺上叶的肿块，且随着时间推移，肿块内部密度逐渐减低，并出现“空气新月征”，是曲霉菌病的较为特征性表现，因此D项应为首选。
问题3 虽然本病例在后期出现较为特征性的“空气新月征”，但该征象也可见于下列疾病的是（多选）
A.肺癌
B.肺结核
C.韦格氏肉芽肿
D.肺脓肿
解析与答案
肺癌内坏死形成空洞，在坏死不完全时也可表现有“空气新月征”，但其他恶性表现（如边缘毛刺和棘突、淋巴结转移等）有提示价值；肺结核球有时也可出现“空气新月征”，但其周围往往伴有“卫星灶”、钙化等征象。韦格纳肉芽肿偶尔也可见“空气新月征”，常伴有空洞性结节，其典型表现包括为两肺多发无特别分布的结节，约50%有钙化倾向，伴随气管受侵，气道壁厚等表现。而肺脓肿未见有关出现“空气新月征”的报道。故正确答案为ABC。
CT引导穿刺与病理
该患者行CT引导下肺穿刺活检，检材可见纤维结缔组织示慢性炎症伴急性炎症反应，并见曲霉菌生长。病理诊断：“侵袭性肺曲霉菌病”。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变和定位诊断，本病例CT扫描发现肺内病变非常容易，首先为弥漫性分布，但是有沿支气管分布的趋势；后期病变局限于左肺门区。本病例的定位诊断随着病情演变而有所变化的。②定性诊断：本病例特点为46岁中年男性，首先因肺部感染相应症状及体征就诊，CT表现也可符合感染性病变，且抗感染治疗有效。然而，患者之后反复咯血，且CT显示左肺门区肿块，因此仅通过感染性病变不能解释。但到最后CT显示病变出现“空气新月征”，则诊断变得明朗。因此该病例早期定性诊断存在较大难度，后期诊断相对简单。该病例的整个CT表现演变是典型的曲霉菌病演变过程。
2.诊断要点
本病例的特点为中年男性患者，以肺部感染性症状初诊，经抗感染治疗后好转，后期主要因咯血而反复就诊。CT表现也从两肺弥漫分布的磨玻璃密度影和实变影，逐渐局限为左肺门区团块，该团块中央密度逐渐减低，后期出现“空气新月征”。根据CT表现演变的特点，是典型的肺曲霉菌病表现。但是该病例提示我们必须善于观察总结患者的所有临床和影像资料，尤其是对影像学资料的纵向观察更有价值。
鉴别诊断
1.肺癌
结节或肿块密度多以磨玻璃密度或混杂密度为主，内多伴假腔，边缘多有毛刺征和（或）棘突、分叶征及胸膜凹陷征等，如图（见网络增值）所示的病例较为少见，在CT上表现为左肺下叶背段不规则薄壁空洞性病变，其内可见分叶状肿块，洞壁与肿块之间可见“空气新月征”。
2.肺结核球
有其好发的肺脏部位，结核球内的裂隙样小空洞有时呈“空气新月征”，但结核球实性病灶内常有钙化成分，其周围肺野可出现纤维灶、钙化等“卫星灶”；肺内其他部位往往可见播散灶，纵隔肺门淋巴结常见钙化；CT增强无强化或出现环状强化（见网络增值）。
3.韦格纳肉芽肿
两肺多发结节无特别分布规律，约50%有钙化倾向，寻找伴随的气管受侵，结节、空洞性结节、气道壁厚同时出现，为特征性表现（见网络增值）。
专家点评
该病例最终病理诊断：“肺曲霉菌病”。曲霉菌广泛存在于自然界，为条件致病菌，主要临床症状为反复咳嗽、咳痰及咯血。纵向观察本例CT表现，符合一个典型的曲霉菌病病变演变过程。
“晕征”的病理基础是曲霉菌侵犯血管，呈凝固性坏死伴坏死性血管炎，形成血栓（菌栓），引起血管栓塞，在CT上表现为支气管周围高密度或局限性支气管肺炎，与其他病因造成的支气管肺炎难以鉴别。
“空气新月征”则为结节或肿块内出现空洞，肺组织与坏死肺组织间出现新月形气体影，提示病灶开始吸收消散。其病理学基础是梗死中央部收缩，周边坏死组织被中性粒细胞吸收，再加上菌丝，共同形成失活组织核心；气体进入失活核心与周围出血的肺组织之间，形成“空气新月征”。空洞出现后，病变多不再进展，预后明显好于不出现空洞者。
（案例提供：天津医科大学总医院 陆青青）
（点评专家：天津医科大学总医院 李东）