案例9 男性，58岁，右肺上叶类三角形混杂密度灶伴散在气体密度
病例介绍
男性，58岁。反复咳嗽、咳痰伴痰中带血、右侧胸闷不适8月余。发病以来，无发热、胸痛、恶性及呕吐。实验室检查，WBC 8.93×109/L；CRP 6.16mg/l（正常值<3.00mg/l），ESR 29mm/h（正常值0～15mm/h）；T-SPOT.TB抗原A（ESAT-6）20（正常值<6）；T-SPOT.TB抗原B（CFP-10）3（正常值<6）。余未见异常。
影像学检查
入院后行胸部CT平扫检查，常规扫描层厚为5mm、层间隔5mm，电压120kV，管电流250mA，矩阵512×512；扫描结束后行1mm薄层后处理重建，显示病灶局部采用放大的高分辨力图像（图2-9-1）。
图2-9-1 胸部CT平扫肺窗与对位的纵隔窗
问题与解析
问题1 在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（单选）
A.右肺上叶肺门肿块伴远端阻塞性实变
B.右肺上叶实变伴明确支气管截断
C.右肺上叶实变伴气液平形成
D.右肺上叶实变伴坏死及悬浮气体密度影
解析与答案
该病例在所示的系列层面纵隔窗上未见明确肺门肿块，未见明显支气管截断及典型“反S征”，故排除选项A、B。病变为叶段分布的类三角状实变，但内部并未见气液平，答案C错误。实变内见液性低密度及悬浮小圆形气体样密度，故正确答案为D。
问题2 该病例在CT平扫基础上，下列检查和技术更能提供定位、定性信息的是（单选）
A.胸部正侧位DR片
B.胸部DSA检查
C.胸部CT增强检查
D.胸部MRI平扫
解析与答案
该患者在行CT平扫后，宜直接进行增强扫描：即肘静脉2ml/s的流速，高压注射器团注非离子型对比剂（350mg/ml）80ml，注射后延迟40秒扫描。系列增强CT图像可以更好地显示病灶强化特点及其与邻近肺门的关系（见网络增值）。在CT增强图像上，可见右肺门及纵隔多个稍大淋巴结，并未见肿块。病灶内部低密度坏死区无强化，周围中等程度均匀强化，穿行其中的血管走行自如，无明显粗大、迂曲及不规则。故从提供病灶血供程度、肺血管走行及与肺门区结构关系等信息来说，还是C项为最佳答案，有助于病灶的定位与定性诊断。
问题3 根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）
A.浸润型肺结核
B.肺放线菌病
C.肺曲霉菌病
D.肺脓肿
解析与答案
浸润型肺结核发病部位以两肺上叶尖、后段及下叶背段为主，往往浸润灶、纤维增殖灶及陈旧灶并存，若出现空洞，内部常较光整，且气液平多见，与本例表现不符；慢性曲霉菌病也以上叶多见，可表现为结节或实变，典型者表现为“曲霉菌球”或“空气新月征”，与本例也不太符合；肺脓肿临床发病急，血象高，CT上表现为厚壁空洞，周围常有浸润影，可累及多个肺段，而本例中间出现液化坏死，周围伴悬浮气体样密度影，并未见明显空洞形成，故排除法，B项为正确答案。
穿刺活检与病理
该患者接受了CT引导下经皮肺穿刺活检术。病理诊断：“右肺上叶慢性化脓性炎症伴局部放射性排列菌丝，倾向放线菌感染”（见网络增值）。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变和定位诊断，本病例CT扫描很容易发现肺内病变，CT平扫可对病变形态及不同密度区域进行初步认识，但CT增强扫描很有必要，除了可以清晰显示病变与肺门区结构的关系外，更有助于观察病灶的血液供应情况。本病例病灶基本征象为类三角形、边缘清晰、密度混杂、内部伴有气体密度及实性成分中度均匀强化。定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于右肺上叶后段为主的肺实质内，其来源可能为支气管上皮细胞、肺泡细胞或周围间质。②定性诊断：本病例特点为58岁男性，临床上，有反复咳嗽、咳痰伴有痰中带血，长达8月，但体重及体力无明显下降；CT上未见明确肺门肿块、支气管截断及典型“反S征”，因此，肿瘤性病变可能性不大。实验室检查ESR、CRP升高，且T-SPOT A抗原阳性，病变主要位于上叶后段，因此，非肿瘤性病变里结核感染需要考虑，但其他病原体感染也可以有类似表现，但放线菌感染少见，因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率很小。
2.诊断要点
①临床上，中老年男性患者，反复咳嗽、咳痰伴痰中带血8月余。ESR、CRP升高、T-SPOT A抗原阳性。②CT上，右肺上叶实变，内部密度不均、可见低密度坏死区及悬浮的小圆形气体样低密度影，邻近胸膜增厚，肋骨未见骨质破坏。增强后病灶实性成分中等程度均匀强化，内部穿行血管走行及形态正常，肺门未见肿块，纵隔可见稍肿大淋巴结（4R及10R组）。诊断为“右上肺炎症性病变”问题不大，如结核或其他病原体感染，但做出放线菌感染的诊断难度还是很大。
鉴别诊断
1.浸润型肺结核
本病例发病部位与肺结核相仿，位于上叶后段。但浸润型肺结核常伴有钙化灶、纤维条索及“卫星灶”，空洞壁常厚薄不一，并见气液平，邻近肺内或其他肺叶内常见经支气管播散形成的“树芽征”或斑片状渗出性病变，并形成空洞。
2.肺脓肿
临床上起病急，进展吸收快，常有寒战、高热等明显感染症状，CT上常表现为厚壁空洞伴明显液平，周围可见云絮状浸润模糊影。此外，病变可累及多个肺段，但很少会跨叶间裂。
3.肺曲霉菌病
可表现为过敏性支气管肺曲霉病，侵袭性曲霉病（包括气道侵袭性和血管侵袭性），寄生性曲霉病及慢性坏死性肺曲霉病。过敏性支气管肺曲菌病表现为支气管扩张、黏液栓、小叶中小性结节；气道侵袭性曲霉菌病表现类似支气管肺炎，即支气管周围斑片状实变，边缘模糊的小叶中心性结节、“树芽征”或磨玻璃影；血管侵袭性曲霉菌病发生于免疫抑制者，CT表现为边缘模糊的结节，伴有“晕征”的实变、典型者空洞结节内见“空气新月征”；寄生性曲菌病常表现为肺内空洞或空腔性病变内的可活动的低密度曲菌球，亦可见“空气新月征”；慢性坏死性曲霉菌病多伴发于有基础肺疾病者，CT上以上叶多发，呈结节及斑片状实变，若表现为空洞，内部常见曲霉菌球。
专家点评
该病例最终病理诊断：“右上肺放线菌病”。回顾本例临床与CT表现特点，诊断为肺部感染性病变较为容易。因肺部放线菌病十分少见，穿刺前明确诊断为放线菌感染确实很难，但肺放线菌病也有典型CT表现，如认识到放线菌在肺部感染的病理生理及典型CT表现，亦可作出倾向性诊断。
放线菌是一种原核细胞型微生物（细菌），革兰阳性染色、无芽孢、无荚膜和鞭毛、非抗酸性丝状菌，厌氧或微需氧。它是一种条件性致病菌（正常情况下，可寄居在口腔，上呼吸道，胃肠道及泌尿生殖道）。人致病型主要是放线菌属和诺卡菌属中的细菌，以衣氏放线菌感染最为常见，主要侵犯头颈部、腹部及肺部。
在肺部，其病理特点是由衣氏放线菌引起的肺部慢性化脓性炎症。放线菌可分泌蛋白酶，溶解、破坏邻近组织，故病变可跨叶分布。临床表现非特异性，但如咳痰中带有黄色颗粒样物有一定提示作用。血液检查WBC轻度升高、ESR及CRP中度增高。CT早期表现为肺外周不规则结节，边缘模糊，可见“晕征”，伴或不伴小叶间隔增厚；中晚期表现为团块状伴节段性实变，内部多处斑片状低密度区形成，可合并周围支气管扩张。典型者表现为中心空洞并液体及小类圆形气体影（悬浮，不形成气液平）及大范围实变（空洞形成）跨叶间裂累及邻近肺叶。可累及纵隔、胸膜、胸壁引起脓胸、软组织肿胀、骨质破坏等，并可出现同侧胸腔积液或胸膜外脂肪沉积、肺门或纵隔淋巴结肿大。本病例临床及影像表现还是相当典型，如果经验丰富，思路开阔，可想到此病。因此，临床工作需要不断积累经验，开拓思路，才能提高对该类罕少见疾病的诊断水平。
（案例提供：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 程增辉）
（点评专家：复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 单飞）