邹燕勤中医肾病临床求真
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第二节 治肾求本、整体调摄

对肾炎水肿的治疗,邹师多从肺、脾、肾着手,以宣肺利水、补气行水、健脾利水、温肾利水、活血利水等为常法。邹师遵从其父之学术观点,根据活血化瘀法治疗水肿的论点,欲“温肾行血宣瘀,必佐通阳行气的药物,肾脏血流才不发生障碍”(邹云翔编著,《中医肾病疗法》,江苏人民出版社,1955年,93页),“各种慢性肾炎,中医治法都用补气养血,化瘀温肾的整体的根本治疗,增强抵抗力”(邹云翔编著,《中医肾病疗法》,江苏人民出版社,1955年,90页),并提出,五脏中肺与肾最为娇嫩与柔脆,凡是气候上的变化,物理上的刺激,情绪上的波动,外因与内因各方面,都能影响到肺脏与肾脏。其治疗肾病不拘泥于肾而强调辨证施治,整体调理,根据病情而注意其他脏器的治疗。例如重视研究肾脏病中肺的证候而摸索了一套治肺方法,如疏风宣肺、清肺解毒、降肺理气、养肺滋阴,以及金水相生、肺肾同治等法则;研究了肾与脾的关系,强调先天、后天关系更为密切,所以在辨证中脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证的治疗均丝丝入扣;又注意在临床治疗过程中,肾与肝、心等脏器的关系而采用多脏同治而提高了疗效。
一、肺肾相关,从肺论治
肺与肾在生理上的关系,主要体现在水液代谢与呼吸运动两方面的协同作用和依存关系。肺主通调水道,为“水之上源”,“肾主水”,肺肾的协同,保证了水液的正常输布与排泄,肺的宣发肃降和通调水道,有赖于肾阳的蒸腾气化,而肾的主水功能亦有赖于肺的宣发肃降和通调水道。一旦肺失宣肃,通调水道失职,必累及于肾,而致尿少,甚则水肿。肾阳不足,关门不利,则水泛为肿,甚则上为喘呼,咳逆倚息而不得平卧,诚如《素问·水热穴论》所说“其本在肾,其末在肺,皆积水也”。肺主呼气,肾主纳气,“肺为气之主,肾为气之根”。另一方面,肺气肃降,有利于肾之纳气,而肾气摄纳,也有利于肺之肃降。因此,肺肾在呼吸运动方面,既有协同作用,又有依存关系。若肾的精气不足,摄纳无权,气浮于上;或肺气久虚,久病及肾,均可导致肾不纳气,呼吸浅表,出现动则气喘等症。此外,肺与肾之间的阴气也是相互资生的,肾阴为一身阴气之根本,所以肺阴虚可损及肾阴。反之,肾阴虚亦不能上滋肺阴。故肺肾阴虚常同时并见,而出现两颧嫩红,骨蒸潮热,盗汗,干咳音哑,腰膝酸软等症。肾炎、肾病综合征患者常见卫表气虚,卫外失固,易受风邪外袭,使肺气闭塞,通调水道失职,水液不能正常敷布,无以下输膀胱,泛溢肌肤,而发为水肿。水肿日久,必损伤脾肾,致正虚邪实,病情迁延。而脾肾气虚,又易复感外邪,致反复发作。中医认为肺肾相关,急性肾炎多犯肺系,从肺论治,可使原发疾病及早得到处理,慢性肾炎、肾病综合征、IgA肾病从肺论治对于调整脏腑气化功能,也非常重要。邹师概括为以下七法:
三、肝肾同源,从肝论治
肝与肾在生理上的关系,主要体现在血与精之间和阴阳之间的相互依存关系方面。在病理上,如肝之阴血不足可以引起肾之阴精亏损,甚至相火妄动,肾之阴精亏损亦能导致肝之阴血不足,如“水不涵木”。另外,肝主疏泄与肾主封藏之间亦存在着相互制约、相反相成的关系,主要表现在女子的月经来潮和男子泄精的生理功能。肾病综合征及尿毒症可出现肝脏损害,而激素、免疫抑制剂、雷公藤制剂等治肾药物出现的肝功能损害更为常见。患者可出现食欲减退,恶心,呕吐,谷丙转氨酶升高,甚至可出现黄疸。从中医辨证来说,肝肾同居下焦,肝木需赖肾水之濡养,肾精充足,则肝得以滋养。肾精不足,肝水失濡,或致肝肾阴虚,或致阳亢风动。而肝失疏泄,气机不利,也可致水气内停。故在肾炎、肾病综合征中常可见由肝及肾,或由肾及肝,终至肝肾同病,如肝气郁滞、肝胆湿热、肝阴不足等证型的肾炎、肾病综合征。因肝主疏泄,能调节全身气机,推动血液和津液运行,如肝失疏泄,可导致津液输布代谢障碍,而发为水肿,故治肝有助于消肿,治肝有助于治肾。肝实之证主要为肝气郁滞及肝经热盛,肝虚之证主要为阴血亏虚,肝经失养。邹师常用以下从肝论治法:

1.和解少阳法

适用于各种肾病少阳枢机不利,三焦决渎失常而水气内停者。症状见胸胁苦满,纳谷不香,口苦,咽干,头痛,或发热,或见面肢浮肿,脉弦或沉紧。方用小柴胡汤化裁。常用药柴胡、黄芩、白术、茯苓、泽泻、桂枝、半夏、车前子。

2.疏肝和胃法

适用于各种肾病和肾衰肝胃气滞而致水气不利者。症见情绪不佳,易于生气发怒,不思纳谷,或纳食减少,面睑下肢轻度浮肿,舌苔薄白或淡黄,脉弦。方用四逆散加茯苓。常用药有柴胡、枳壳、白术、茯苓、芍药、生甘草、陈皮、制香附。若伴水肿,水湿内停明显者,加车前子、冬瓜皮、泽泻利水渗湿;若胃失和降,恶心欲吐者,加姜半夏、姜竹茹、佛手和中降逆。

3.泻肝利水法

适用于慢性肾炎、肾病综合征肝火湿热证,常见于合并高血压及使用皮质激素治疗的患者。症见头痛眩晕,面红目赤,耳鸣,口苦咽干,烦躁易怒,舌红,苔黄,脉弦数。方以龙胆泻肝汤加减。常用药龙胆草、泽泻、车前子、当归、柴胡、生地黄、栀子、白术。若肝阳上亢,肝风内动者,加钩藤、石决明、牡蛎等镇肝息风之品;若水湿内停,水肿明显者,加猪苓、茯苓皮、冬瓜皮利水渗湿。

4.疏滞泄浊法

此法由邹云翔先生创立,邹燕勤教授总结整理。适用于肾病综合征使用激素出现库欣综合征,症见:满月脸,水牛背,围裙腹,腹部及大腿内侧有紫纹,关节酸痛,女性或有月经不调、闭经,舌苔腻。邹云翔据《内经》五郁“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”创立疏滞泄浊法以施治。常用药苍术、生苡仁、茯苓、香附、郁金、合欢皮、半夏、陈皮、当归、红花、川芎、桃仁、神曲、芦根、白花蛇舌草。如痤疮明显,可加连翘、土茯苓、丹皮清热解毒透邪;蛋白尿仍多者,加制僵蚕、全蝎、蝉衣祛风消蛋白尿;血尿明显者,加荠菜花、白茅根、生槐花止血。

5.清利保肝法

适用于乙肝相关性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征伴肝脏功能异常,或因使用激素、免疫抑制剂、雷公藤而出现的肝损害患者。患者可无任何临床表现,或可见食少,恶心,不思纳谷,谷丙转氨酶升高。在辨证基础上结合清利保肝方法,药用垂盆草、马鞭草、鸡骨草、田基黄、茵陈、贯众、虎杖、半枝莲,并可酌加当归、丹皮、丹参、赤芍等养肝活血,提高疗效。

6.疏肝活血法

适用于慢性肾炎、肾病综合征、继发性肾病肝郁气滞,血瘀络脉证。症见腰痛固定或刺痛,胁肋胀痛,面色晦滞,舌质紫黯,或有瘀斑,脉弦或涩,或肌肤甲错。常用血府逐瘀汤加减。药用生地黄、桃仁、红花、枳壳、芍药、柴胡、川芎、当归、怀牛膝等。如水肿、蛋白尿持续难消者,加益母草、泽兰、水蛭活血利水。

7.平肝息风法

适用于慢性肾炎、肾病综合征,各种继发性肾病,以及尿毒症肝风内动证。症见头晕目眩,耳鸣,头痛,躁动不安,抽搐,甚则昏迷惊厥,血压较高。方用天麻钩藤饮加减。常用药天麻、钩藤、石决明、川牛膝、桑寄生、杜仲、泽泻、制僵蚕、半夏。若热盛便秘者,加制大黄泻热通便;若肝肾阴虚者,加枸杞子、制首乌、白芍、制黄精滋补肝肾。

8.养肝益肾法

适用于乙肝相关性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征肝肾阴虚证。主要症状有头昏头痛,耳鸣眼花,目睛干涩或视物模糊,咽燥口干,手足心热或面赤升火,心烦易怒,血压升高,舌红少苔,脉弦或弦细。方以杞菊地黄丸加减。常用药有枸杞子、杭菊花、生地黄、制首乌、潼蒺藜、制豨莶、怀牛膝、杜仲、山萸肉等。若肝血不足者,加当归、白芍、桑椹子养血柔肝。
四、心肾相交,从心论治
心与肾在生理上的关系,主要体现在两个方面:一是在心阴心阳与肾阴肾阳之间的依存关系方面;一是在心血与肾精之间的依存关系方面。心五行属火,居上焦而属阳;肾五行属水,居下焦而属阴。从阴阳、水火的升降理论来说,位于下者,以上升为顺;位于上者,以下降为和。《素问·六微旨大论》说:“升已而降,降者为天;降已而升,升者为地。天气下降,气流于地;地气上升,气腾于天。”表明阴阳水火升降原理。心有阴阳,肾亦有阴阳,各自相互对立依存,以维持动态平衡。心之阴阳必须下降于肾,而充养肾之阴阳;肾之阴阳必须上升至心,以濡养温煦心之阴阳,只有心肾阴阳之间的上下交通,相互依存,才能保证这两脏之阴阳充足,并维持动态平衡关系,而称为心肾相交,也即是“水火既济”。《格致余论·房中补益论》谓:“人之有生,心为火,居上;肾为水,居下。水能升而火能降。一升一降,无有穷已,故生意存焉。”反之若心火不能下降于肾而上亢,肾水不能上济于心而下泄,肾无心火则水寒,心无肾水则火炽,心肾之间的生理功能就会失去协调,而出现一系列的病理表现,即为“心肾不交”或“水火不济”。心主血,肾藏精,血与精之间可以相互化生。血化为精,如《医原》所说“谷气归心,奉君火而化赤,赤血得金气敷布,下行入肾化精”。精化为血,如《张氏医通》所说“精不泄,归精于肝而化清血”。这种精血互生关系,即体现了心肾之间在生理上的关系之一,亦为心肾相交、水火既济的功能创造了物质基础。对于肾病出现心系症状,邹师常施以如下治法:

1.补气养阴,养心宁神

适用于心之气阴不足,导致心肾不交者。症见失眠、心悸、怔忡、心烦、腰膝酸软,或见男子梦遗,女子梦交等症。方用生脉散、桂甘龙牡汤加减。药如太子参、生黄芪、玉竹、麦冬、远志、生地、生龙骨、生牡蛎、桂枝、甘草、茯神、杜仲、川续断、桑寄生、菟丝子。

2.补养心肾

适用于心血不足导致肾精不足,或肾精不足导致心血不足者,亦用于肾性贫血者。症见面色无华、心悸、耳鸣、腰酸膝软等症。方用八珍汤加味。药如太子参、白术、茯苓、炒当归、白芍、枸杞子、墨旱莲、女贞子、川芎、制狗脊、怀牛膝、山萸肉、灵磁石。如有失眠者,加酸枣仁、柏子仁、合欢皮。