邹燕勤中医肾病临床求真
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第六节 平淡为法、主张和缓

一、医宗孟河,和缓王道,平淡之法显神功
孟河名家费伯雄在其《医醇 义·自序》中云:“岂不以疾病常有,怪病罕逢,惟能知常,方能知变,故于命名之日,早以和、缓自任欤!夫疾病虽多,不越内伤、外感。不足者补之,以复其正;有余者去之,以归于平。是即和法也,缓治也。毒药治病去其五;良药治病去其七。亦即和法也,缓治也。天下无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇;否则眩异标新,用违其度,欲求近效,反速危亡,不和、不缓故也。”邹师之父亲、我国中医肾病学的奠基人邹云翔先生即师从费伯雄高足刘莲荪先生,得其精髓,治宗和缓。邹师亦然,在继承孟河余绪及云翔先生学术思想的基础上,方药更求平淡,治法越发纯粹以精。就邹师治疗水湿和祛除风邪治法,介绍如下:

1.利水湿,重脾肾,气化为先

邹师认为慢性肾炎、肾病综合征、各种继发性肾病或慢性肾衰,常兼夹水湿之邪,轻者面肢浮肿,重者出现胸水、腹水,喘息难安,又如临床无因可查的气虚水肿,无论何者,终以脾肾气虚为本,水湿潴留为标,病久伤阴及阳,瘀阻血络。临证之时当先诊其肿势之轻重,再辨气血阴阳之分属。但无论水肿或轻或重、在气在血、属阴属阳,治疗总以气化为先,气行则水行、湿化,气行则血畅,具体之法则如健脾、益肾、渗利、活血,等等。或补气,或养阴,或气阴并补,可渗利、活血通络之法并用,以助气化功能,而达利水消肿、恢复脏腑功能。具体有以下几法:
(1)健脾益肾补气利水:主要针对脾肾气虚、水湿内聚证,方选五苓散合参苓白术散或四君子汤加减。常用药如太子参15~30g,生黄芪30~50g,怀山药20g,炒白术10g,生薏苡仁30g,茯苓皮30~50g,猪苓15~30g,泽泻15~20g,川断15g,寄生15g,杜仲20g、怀牛膝15g,车前子(包煎)20~30g。
(2)补气养阴淡渗利水:为脾肾气阴两虚、水湿逗留证所设,方选五苓散合参芪地黄汤加减。常遣太子参15~30g,生黄芪30~50g,生地黄10g,山萸肉10g,枸杞子20g,南北沙参各15~20g,天麦冬各15~20g等益气养阴之品,加淡渗利湿之生苡仁、米仁根、茯苓皮、猪苓、车前子等品。
(3)健脾益肾温阳利水:针对脾肾阳虚、水湿泛滥证,方取真武汤合附子理苓汤之意。常用熟附子10g,淡干姜6g,炙桂枝6g,党参15g,生黄芪30g,炒白术12g,生薏苡仁20g,茯苓皮40g,怀山药20g,菟丝子20g,枸杞子20g,车前子(包煎)30g,泽泻15g,泽兰15g,怀牛膝15g。
各证候中常佐以当归10~20g、红花10g、桃仁10g、丹参20g等活血和络的药物。脾虚湿困,舌苔白腻者,加苍术10g、藿香12g、佩兰12g以健脾化湿;脾虚便溏者,加炒扁豆15g、炒芡实15g、法半夏6g、陈皮10g健脾助运;腹胀、水肿明显者,加大腹皮15g、玉米须30g以行气利水。
(4)活血化瘀利水:针对瘀滞阻络,水液潴留证,表现为较明显的瘀血症状,方取桃红四物汤、血府逐瘀汤加减。药用桃仁10g,红花6g,当归10g,生地12g,赤芍15g,川芎10g,枳壳10g,柴胡10g,桔梗5g,怀牛膝15g,泽兰15g。若气虚、阳虚明显者,加黄芪15g、桂枝6g、干地龙10g以益气活血;水肿经久不退,尿蛋白不消者,加制僵蚕10g、全蝎3g、蝉衣6g。
水湿渐除,肿势消退后再侧重调整脏腑虚损,消蛋白尿,保护肾功能。

2.祛风邪,重肝肾,分别部位

邹师认为风邪在肾病的发生、发展中有重要作用,因风邪外可皮肤口鼻而受,内而脏腑经络受侵,上可犯咽喉,下可及肾脏,出现诸般症状,故邹师治疗风邪尤其重视肝肾,因肝主风,肾脏受风则溲血、尿蛋白增多。常用如下数法:
(1)疏风解表法:适用于外感风寒或风热者。常用药:荆芥、防风、蝉衣等,风热者加金银花、连翘等疏散风热。此类药物有抗炎、抗病毒的作用。
(2)祛风利咽法:适用于风湿热毒壅结咽喉,咽喉不利者。常用药:玄参、射干、桔梗、牛蒡子、制僵蚕等,热重加黄芩、炒山栀。牛蒡子中提取的牛蒡子苷元具有较强的抗炎及免疫调节活性,并可抑制尿中总蛋白的排泄。
(3)祛风除湿法:适用于风湿痹阻而见关节疼痛等。常用药:青风藤、雷公藤、鸡血藤等。此类药物均有通络作用。雷公藤去净皮,用木质部,毒性小,用时需久煎,如用10g,就需煎1小时以上。雷公藤用于临床治疗肾脏病的作用已经临床证实,其中提取的雷公藤多苷片已广泛应用于临床。而青风藤中提取的青藤碱被药理实验证实具有明显的抗炎及免疫抑制作用。
(4)祛风通络法:适用于顽固性蛋白尿、水肿。常用药:全蝎、蜈蚣、水蛭、㿠虫等。亦可用大黄㿠虫丸、大黄㿠虫胶囊。此类虫类药有抑制肾脏免疫反应、抗炎、降低尿蛋白的作用,使用此类药物治疗顽固性蛋白尿,常可取效。
(5)祛风强肾法:适用于风湿伤肾,表现为腰脊酸痛者。常用药:桑寄生或槲寄生、独活、川断等。此类药邹师常用于补益肾气,作为引经药,实则兼有祛风除湿之效。
(6)平肝息风法:适用于肝风内动,严重肾性高血压者。常用药:明天麻、双钩藤、潼蒺藜、白蒺藜、石决明、夏枯草等。
祛风法在临床运用时,邹师常根据病情参入辨证各法中使用。
二、肾病之要,补益肾元,平补缓图竟奇效

1.治肾衰平补肾元,不用滋腻

慢性肾衰竭临床表现为气、血、阴、阳不足,虚弱劳损,且以肾元虚损为主,故在治疗中强调维护肾气,即“保肾元”作用,以求增一分元阳、复一分真阴。扶正祛邪,扶正不用峻补用平补,祛邪亦主张缓攻,治疗中不妄投辛热、苦寒、阴凝之品,防温燥伤阴,寒凉遏阳,滋腻湿滞。而以甘平之剂为主,补而不滞,滋肾不腻,温而不燥,缓缓图治,延缓肾衰竭发展的进程。

2.治肾炎健脾补肾,平补为上

邹师对于各种肾炎肾病一般也是采用平补的原则,鲜用滋腻重浊之品,如健脾每用太子参、党参、生黄芪、炒白术、生苡仁或炒苡仁、茯苓,补肾多用杜仲、牛膝、川断、桑寄生、狗脊以益肾气;玄参、麦冬、墨旱莲、女贞子、山萸肉以滋肾阴;当归、枸杞子、桑椹子补血;淡附片、肉桂、仙灵脾、仙茅、鹿角片、巴戟天温肾阳。

3.循八法知常达变,变法取胜

邹师认为,治病除“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法为常法外,临床中还会经常用到八法之外的治法,是为变法,究其实质,是审因论治,治病求本也。现择其部分略作介绍。
(1)引火归原:此法邹师常用于口舌周期性糜烂生疮,如舌疮、口疳、虚火牙痛、口糜、狐惑,他法无效者。针对肾火上炎,不归龙宅,实乃虚火浮越之下真寒而上假热、上实下虚之证,或称戴阳证。故治以引火归原,或称泻南补北法。一般以六味丸加川连1.5~3g、肉桂1.5~3g,量不须大,意在导龙入海。
(2)塞因塞用:对于产后、或肾气亏虚、脾气不足癃闭采用本法。“胎气系于脾”、“中气不足,溲便为之变”、“肾主二便”,故宜补脾益肾,参以桔梗、杏仁开提肺气,肉桂助膀胱气化,以通小溲。
(3)上病下取:临床见高血压肾病或肾性高血压,常有眩晕、头痛,病在上,巅顶之属,治当取下,补益肝肾为主,益阴潜阳,引火下行。或有咳喘而便闭或便虽通但不稀者,亦可从通便论治,因肺与大肠相表里,腑气得通则肺气肃降,咳喘得平。
(4)下病上取:如部分肾炎,每与外感风寒风热,湿热搏击肺系,出现咽喉肿痛,咽痒不适,咳嗽咯痰,致使肾病加重反复,蛋白尿、血尿明显增多。故咽喉一有风吹草动,下焦肾即不安,故下病上取,从咽论治,清利咽喉,或疏散风寒,或疏风清热,或养阴清利,咽喉一利,肾乃得安。
(5)提壶揭盖:癃闭一证,常规予以通剂,临床每有屡用茯苓、泽泻、车前、通草之辈而症情不减者,此时,邹师认为可在方中佐入桔梗一味,往往可收到较好效果。常用桔梗、杏仁、枇杷叶参入,一以治癃闭,另者对于肾性蛋白尿久治无效者参入一两味宣肺升提之品,效果迥异。
(6)增水行舟:肾衰病人常兼有大便秘结者,有热结,有气滞,有寒凝,有虚证,其中因于阴液不足者,肠道干涩,水枯舟停,兼见舌质偏红少津,口干饮不解渴,治疗当以增水行舟,方选增液汤,药用玄参、生地、麦冬之属,量一般宜稍大,20~30g。
(7)行血以止血:肾性血尿者,久病多瘀,肾络阻滞,常规清热、利湿、凉血止血罔效者,宜从行血化瘀通络以止血。往往可见舌质偏黯,或有瘀点、瘀斑,腰部疼痛固定,法当行血止血,方用失笑散加味,药如生蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、丹参、丝瓜络、参三七(或景天三七)等。
(8)治风先治血:慢性肾衰竭、尿毒症常见皮肤瘙痒难忍,局部脱屑,干枯少泽。邹师认为风邪为患,但其本当属阴血不足,遂生内风,上行下窜故瘙痒难忍,治当滋阴养血,药用沙参、麦冬、玉竹、鸡血藤、当归、苦参之类,俾阴血得充,风邪自息,当然,经常合以防风、制僵蚕、蝉衣、龙衣、乌梢蛇等祛风止痒之品,加强效果。