《内经》理论临床运用体会

笔者在经历多年的临床实践后，有幸被选入“国家优才”研修项目，再次重温中医经典，更进一步体会到，学习经典要与临床相结合，《内经》理论几千年来一直指导着中医对疾病的预防与治疗，是指导临床的大法，临床运用更要领会其精髓所在。今就其中有关条文在临床应用的体会略以举隅，以求同道指正。

一、知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行

“标”与“本”是指病变发生过程中矛盾的两个方面，这是个主次关系的相对概念，在一定条件下是可以转化的。在不同的范畴里“标”和“本”的所指有所不同，如从人的机体正气与致病邪气来说，正气为本，邪气为标；从病因与症状来说，病因为本，症状为标；从病的先后来说，先病、旧病、原发病为本，后病、新病、继发病为标；从疾病的部位来说，病在内为本，病在外为标。临床上，若能洞察疾病的标本关系，就能指导临床，根据标本缓急来确立治疗原则，故《素问·标本病传论》曰：“知标本者，万举万当；不知标本，是谓妄行。”在本篇中，还列举了许多实例来进一步说明标本缓急对临床的指导应用，如“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本”，是指因先患病而导致气血阴阳、人体功能逆乱的，治疗应先治其原发病这个本，病本得治，则气血阴阳逆乱之标也自然得平。若是先因气血阴阳失衡、失调、逆乱而引发的疾病，则治疗应先调理气血阴阳之本，而由此引发的病证自可平，正如《素问·至真要大论》所说“必伏其所主，而先其所因”。也就是《素问·阴阳应象大论》“治病必求于本”的精神。但也有特殊的情况，“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾。”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）诚如张景岳《类经》所言“急则治其标，缓则治其本”。标为急者，当先治标，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“问曰：病有急当救里、救表，何谓也？师曰：病医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里，后身体疼痛，清便自调者，急当救表也。”总之是标缓先治本，标急先治标。只要掌握了治疗原则，标本缓急得法，则能万举万当。否则，则必盲然而妄行其事。

【验案1】

张某，女，28岁。2002年6月1日初诊。

主诉：继发不孕3年余。

患者1998年结婚，1999年初流产，清宫术后至今未避孕而不曾受孕。造影检查提示：右侧输卵管通而不畅，子宫腔粘连。白带培养支原体感染阳性。西医诊断为盆腔炎，不孕症。曾用大量抗生素治疗，支原体不能转阴、输卵管仍然不畅，进而被进言此生难再自然怀孕。也曾多方求助中医，仍未收效。患者及家人在失望中通过朋友介绍来我处求助中医药治疗。时诊：月经周期时有迟后，行经腹痛，量少有块，带下黄稠，末次月经2002年5月30日。大便2～3日1次，干结。

此为邪毒浸淫冲任，湿热蕴结，气血瘀阻胞宫。治疗分三个阶段。2002年6月至9月底，首以清热解毒、除湿化瘀、疏通胞脉为先，祛邪为主，佐以调经；第二阶段，2002年10月至11月底，以支原体转阴为标志，变治法以补肾调经、理气化瘀为主，以期强肾资冲任，调经以复周期，同时，理气活血化瘀以加强疏通胞脉破阻之功，佐以清利湿热以除余邪，为第三阶段择期受孕做好准备；第三阶段，2002年12月至2003年1月中旬，再次复查支原体显示阴性，通液提示无明显阻力，治以温肾益气养血，填精通络促孕为主。治疗中第一、二阶段嘱其避孕以防宫外孕，第三阶段始嘱在月经中期可同房，提高受孕概率。2003年1月29日早孕测试呈阳性，妊娠已有43天。2003年9月26日顺产1女婴，现母女健康。

按语：此案历经半年余调治，终破前医不孕之断言。患者邪毒浸淫冲任，湿热瘀阻胞宫，胞脉闭塞，邪之不去，胞宫不宁，则难以摄精成孕，纵观前医用药均以益肾填精、补益气血、调冲促孕之品叠加治疗，故难以奏效。笔者治以先祛其邪，疏通胞脉，再以补养气血，益肾填精以促受孕，终收其效，此治病求本之例也。

二、凡阴阳之要，阳密乃固

“凡阴阳之要，阳密及固”语出《素问·生气通天论》。此语简明扼要地指出了机体的阴阳平衡协调的关键在于阳气的致密，乃能卫外固守，则病邪无以伤人，阴精乃能固藏于内，强调了阳气的重要性。阴阳，是万物之根本。天地阴阳，应象于人；人身之阴阳，应象于天地，而阴阳之中，阳尤为重。阴阳学说引用到中医理论中，在阐述人体生命活`动时，将功能归属为阳，物质归属为阴；阳之生发功能有赖于阴质之充填，阴体滋生依仗阳气的生发。阴阳互根、消长，但阳为主体，没有阳的生发鼓动，则阴质不能化生成长，也不能为阳的功能提供物质基础。自然界中，阳气生发，万物之阴才能生长。人体中，气与形都属于物质，但气具有很强的活力，是不断运动着的物质，具有功能特性，故气属阳、形属阴。从气血之辨，气为阳，血为阴。阳气鼓动，功能气化，才能化生有形之物质。气生血，血涵气，气为血之帅，血为气之母。血有赖气的推动而运行，才得以发挥其濡养作用；而血也赖于气的化生功能，才能变化而赤是为血，故血虚之病人尚可赖气之存在而生存，由气之存在而再生再化。而气若暴脱则危在顷刻，这也反映了阴阳之中阳为主体。所以《素问·阴阳应象大论》曰“阳生阴长，阳杀阴藏”。阳主外，阴主内，阳气护守于外，阴精固藏于内。“阳强不能密，阴气乃绝”，故《素问·生气通天论》有曰“凡阴阳之要，阳密乃固”。

阴阳之论，是为大道，而用于临床，则为常道，无论诊病施药，先以阴阳之辨，再以表里、虚实、寒热、脏腑之分，方能执简驭繁。诚如《景岳全书·传忠录》所言：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而所以一言蔽之者，曰阴阳而已……设能明彻阴阳，则医理虽玄，思过半矣。”

【验案2】

笔者曾治一更年期妇女，先有月经周期先后不定，继后经期延长，淋沥难断。忽有一月，经血下注如冲，西医急诊予以止血，并服安宫黄体酮。但撤药后仍经血崩冲。领悟经言“凡阴阳之要，阳固乃密”，气为阳，血为阴，气虚不固，血难内守，遂用益气摄血法，大剂黄芪加人参、柴胡、升麻共以益气升提、固摄阴血。配以坎炁、熟地、旱莲草等补血养血，填其不足，并为阳用提供物质基础，以阴中求阳之意。3剂见效，7剂血净，后以法调治3月未见崩漏。

按语：中医诸多治法，可以说都是在“阳固乃密”的原则指导下而建立的。除前所应用的益气摄血法外，如常用于表阳虚易外感或卫气不固，恶风自汗等证的实卫固表法；用于气机下陷、清阳不升的泄泻滑脱或带下如水等证的升阳举陷法；用于外脱亡阳的温阳固脱法等，均是从阳论治，重视阳气的主导作用。

三、妇人之生，有余于气，不足于血

此语出《灵枢·五音五味》。女子生理特性与男子有所不同，早在几千年前，先贤就已认识到这一点。在《素问·上古天真论》中，就已将男女的生理阶段有所区别，男子以八岁为一个阶段，女子以七岁为一个阶段。“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……五七，阳明脉衰，面始焦发始堕……丈夫八岁肾气实，发长齿更。二八肾气盛，天癸至，精气盛泻，阴阳和，故能有子……五八肾气衰，发堕齿槁。”女子早盛于男为气有余，早衰于男为血不足。妇人每月经事按期而至，故经文明言“不足于血，以其数脱血也”（《灵枢·五音五味》）。而妇人有余于气，是为相对而言，其有余可表现在：一是其阴血不足，则阳气相对偏盛；二是女子以血为本，以气为用，以肝为先天，阴血不足，肝失柔养，肝阳易亢，肝气易郁而盛，以此言之，女子气多有余；三是女子性情隐曲多抑，肝气不疏则郁积而为有余。女子的这种特点，在临诊时，应时时有所顾及，求本施治，才能有药半效倍之功。

【验案3】

殳某，女，19岁。2003年2月3日来诊。

患者12岁月经初潮，开始月经周期就常常退后，3年后发展到经常闭经数月不行，需服安宫黄体酮而行经。B超无异常提示，生化激素水平未测。时诊，停经又有两个月，平素口干思饮，大便干结数日难解，夜寐欠安易惊醒。望诊舌红少苔，诊脉细弦小数夹涩。此为血虚阴亏、冲任不足，是以补益精血、填资冲任为法。方拟：当归、生地、熟地、黄精、枸杞子、川芎、女贞子、桑椹子、夜交藤、郁李仁、香附、郁金等填精补血，资养冲任，佐以疏肝。首诊服药7剂，复诊经水未行，但大便已畅，口干不甚。滋阴填精补血见效，上下得以濡润，则枯池蓄水有望。守法继进，并嘱其测基础体温。两周再诊，基础体温渐升有双相，遂于前方加益母草、泽兰、川牛膝，1周后经水来潮，但量少色暗。后守法守方调治半年左右，经水每月能来潮，偶稍有周期迟后，经量渐恢复正常，守药1年左右停药，今大学毕业参加工作。随访经水仍正常而行。

按语：该女闭经，初潮月信就多迟后，以其天癸虽至而冲任未盛，时延甚而闭停。经言“妇人之生，有余于气，不足于血”（《灵枢·五音五味》）。精血不足，经源匮乏，冲任空虚，故无以续信润腑，而见经少经闭，口干便结，心失所养则夜寐欠安易惊醒。遵循经训施于临证而收良效。

四、脾主为胃行其津液者也

脾之与胃互为表里，经脉络属。胃主受纳，腐熟水谷，其气以降为顺；脾主运化水谷精微，其气以升为顺，两者共同完成对饮食的消化吸收及对所化生精微的转输运送作用。《素问·厥论》曰“脾主为胃行其津液者也”包括了脾的输送精微、运化水液的两方面功能。胃受纳饮食，经过腐熟消化，化生精津、血液等精微物质；脾主升清，为胃将精微物质输送到肺，由肺再散布到全身，为脏腑组织提供营养以维持人体正常的生理活动。同时脾转输水液，输布精津以润泽濡养各组织，并将多余水液下输膀胱，通过肾与膀胱的气化作用生成尿液排出体外，以维持人体正常的水液代谢。王纶《明医杂著·枳术丸》曰：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。”《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”这些都说明了脾为胃行其津液的作用。若脾之转输功能不能正常发挥，不能为胃行其津液到各脏腑组织，则失其营养濡润的生理效应，诚如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第247条：“趺阳脉，浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”其胃强脾弱，不能运输津液以濡润，使津液偏渗膀胱而小便数，则大便硬，麻子仁丸以润肠滋燥，缓下大便。

【验案4】

笔者治一女性教师，年近50岁。患者便秘有10余年，常年借助中医通腑泻下以助排便。近年来便秘干结愈加严重，泻药加量也难维持正常排便，甚为痛苦。尤其肠镜检查提示肠黏膜黑斑病变后，不敢轻用大黄制剂。经朋友介绍求诊笔者。诊其舌红少苔，脉涩少力，纳谷不香，饥不欲食，时有痞满嗳气。此乃脾气不运，胃阴不足，脾不为胃行其津液，加之已七七年，肝肾精血均有亏损，故使肠腑失于濡润，而见便秘干结。治以健脾气，养胃阴，滋肝肾为法。药用：增液汤加山药、太子参、石斛健脾运养胃阴，伍女贞子、枸杞子、何首乌养肝肾之阴，海藻润燥软坚。药后奏效，无需再用大黄等泻下通腑之剂而排便通畅，每日能正常排便。

按语：医经理论授人以道，示人以法。由此指导临床，遇有大便干结排出艰难者，不能仅以泻下一法统治，健脾运、输津液、润大肠也为治便结难下之大法。有感《素问》《伤寒论》及温病学理论对下法的不同理念，但有异曲同工的效果，结合前人治验，笔者在临床确立治便秘六法则：一是荡涤肠腑，泻热通便；二是增液软坚，增水行便；三是行气开结，推运通便；四是益气养血，温润通便；五是散寒开结，逐实通便；六是育阴润燥，濡养行便。摒弃了一见便秘即为里热燥实而执寒泻下的单一疗法。

五、中满者，泻之于内

“中满者，泻之于内”语出《素问·阴阳应象大论》。中满，是指中焦痞满作胀之症，也可指肠胃壅滞实满之状。泻之于内，即满则从内泻而除之。除去痞满作胀，医经示以除其实滞之满的治疗法则，即中焦胃肠有实热燥屎或痰浊水饮留阻中焦使气机壅滞的实证，而必用泻实攻下，从内而除之，但是在临床实践中，可从多方面的治法来演绎《内经》“泻之以内”的法则。尤其仲景的《伤寒论》中就有多种治法，体现泻之于内以消中满。其中以五泻心汤为代表的辛开苦降、燮理升降之法，治疗寒热水气留扰中焦，使中焦斡旋失司，枢机不利，出现心下痞满之症；五苓散通阳利水之法，以治疗下窍不利，水邪内停上逆，阻滞中焦气机，而见有小便不利，心下痞；旋覆代赭汤和胃降逆，化痰消痞，治疗脾胃气虚、痰浊阻滞、中焦气机不利之心下痞，噫气不除；大柴胡汤以和解少阳，通下里实，治疗少阳枢机不利，气机阻滞，又兼阳明里实之心中痞硬。故“中满者，泻之于内”并非单是实满泻下而言，其中可包含调理气机、通利水道、化痰消痞、泻下攻实及消食导滞、温通寒凝等多种治法。

【验案5】

2001年，笔者曾治一何姓男性病人，其形体瘦削。病人原有胃下垂病史，常年心下至胃脘痞满，脘腹胀气，时常大便溏或干稀不调，因中满不舒，故纳食量少，使得机体日见消瘦、畏寒怕风，易外感，舌淡，苔白而厚腻。此属脾胃虚寒，寒凝气滞，并兼夹湿浊而致中焦气机不运，故见痞满胀气。若单以补虚，更壅气机，单以行气，恐有耗正伤气之虞，而病在中焦，脾胃不运而使气滞湿困，但脾胃得运则气行湿化，上下通畅，则中满自消。然中寒凝滞，非温不化，故以理中汤为治方，加以附子以增其温化之力，是以附子理中汤之义温中补虚，调理脾胃。酌加川朴、木香，行气消痞除满。3剂服下，即觉胃中暖意舒通，胀满改善。1周后再诊，中满大减，已能正常纳食，且腻苔已化去大半，脾运已振，胃纳渐复，则加升麻、炒枳壳，促脾肾之上下升降功能，陈皮燥湿理脾，去附子、木香以防温燥太过以耗阴。守方4周，前症均瘥，大便已实，后嘱其服补中益气丸，以善后资效并以升提清阳，以期能逐渐改善胃下垂之状。

就以上病例而言，若理解《内经》“中满者，泻之于内”用泻下之法则其证无实滞可下，故应以广义理解，泻之于内为辨是证，用是法，消其中满，而为泻之意也。

六、能毒者以厚药，不胜毒者以薄药

“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”语出《素问·五常政大论》。能，同耐受、胜任之意；毒，指药性，古时将能治病的药均称为毒药。厚，是指药性剧烈或作用峻猛、功力纯厚之品。反之为薄。疾病的发生，有轻重缓急之别，人的体质有强弱之分，疗疾治病必然要辨病、辨证，辨体质差异而施药之厚薄不同。对于能耐受药物的强壮之人或重病急证、实证非重剂不能取效者，用药必要投以气味俱厚、功专力峻之品，才能获得药到病除的疗效。否则，药轻病重如蜻蜓点水而已。反之，对于那些形体单薄、体质虚弱不胜药力之人，或轻病缓证、虚证，轻灵缓剂即可取效者，用药必投之以气味俱轻，药力和缓，清灵之品，以期取病而不伤正，否则药重过病，虚体难当，反被药力所伤。俗话说“水能浮舟，也能覆舟”，治病用药也要用之得当，符合具体情况，因人、因地、因病制宜，不可轻之漫之，否则药不治病反害人。

笔者在临床所治病证，涉及内科、妇科乃至皮肤科的常见病、疑难病，种类繁杂，男女老少均有，临诊用药，哪怕是同病同证，在不同性别年龄之人也当细斟慎酌。如用桂枝通心阳，在青壮年者用6g，在老年者用10g，因青壮年本比老年阳气旺盛，即使有心阳不足胸痹之类，也只需稍加温通即可奏效；而老年阳气日衰已近暮夕，更多有虚衰，不用大力温通难鼓已衰之阳。此青壮老年用药之别也。再有用石膏治胃火牙痛，在男性青壮年宜用40g，而在女性青壮年者用30g，因男性刚阳之驱，加之胃火之炽，两者叠加、燔灼无羁，故石膏大剂方能清热制火；而女性阴柔之体，即使胃火上炎，也难为燎原之势，故石膏至多30g，即可达清热制火之效。此男女性别用药之异也。东北之地多寒少暖，在祛寒温阳时，附子用到20g不为其过；而南方之地，多温少寒，即便阳虚寒凝，也不轻用附子，即使必须用也不过浅尝而已。此地方区域用药之差也。

《素问》此语也在于提示我们，运用方剂药物，要灵活变用，因人、因证进行药味的加减、药量的调整。

七、气伤痛，形伤肿

气属阳主动，在人体内外上下、脏腑经络无处不到，并不断运动着而发挥其气化、温煦、运血、疏达、固摄等作用。《素问》言“气伤痛”是谓若某种因素导致气的受伤，影响气的生理活动，使气的运行不畅，壅滞阻塞，则会产生攻冲窜痛胀痛；由气及血，气滞血瘀，则会产生刺痛，定痛不移。人体气血密切相关，气行则血行，气滞则血瘀，瘀滞不通则疼痛。

形，为有形之实体，察之可见，触之能觉，形之所伤，必为实质之形体部位受损伤，而导致或外破皮、内伤络，血离经脉，渗于皮下，溢于皮外而瘀于局部，可见血肿青瘀；或实质之体某处被瘀血痰湿停聚，则可见有肿胀、积块、癥瘕。气血运行于形体之内，形伤则必累气及血，气血障碍也必累及到形体，肿与痛相继而见，故《素问·阴阳应象大论》曰：“气伤痛，形伤肿，先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”

鉴经此论，指导临床，启迪有加。笔者每于治疗原发性痛经，必于疏利气血、化瘀通滞之中，参以辨其阴阳虚实寒热，而佐以或温散或温补或清散或甘缓等法，总以气血着眼而平其痛经之苦。而对于继发性痛经，尤其是子宫内膜异位性痛经则从“形伤肿……先肿而后痛者，形伤气也”着手，或以消癥或以祛结，总以抑制子宫内膜异位生长之形，又兼顾累及之气血，形为本，气为标，标本同治则继发痛经可除矣。

【验案6】

李某，女，26岁。2003年7月26日初诊。

患者10岁初潮起痛经，至今已有15年左右，近几年痛经更为加剧，每至经转，腹痛喜温喜按。素形瘦质薄，面色白。时值夏令，诊脉触肤无丝暖意。此乃冲任虚寒，气血凝滞，胞脉失于温煦，拘急而痛。诚如景岳《妇人规·经期腹痛》曰：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或素日不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。”此属气伤而未及形之实体。初诊经期将近，以温散理气止痛为先，以艾附暖宫丸加减投治，痛经大减。患者素体单薄，气血亏虚，肾阳不足，“形不足补之以气，精不足补之以味”，痛经治疗，重在求因而治，辅以止痛，故继以温肾暖宫、调补气血为法。方用八珍增损，双补气血；另加补骨脂、肉桂、川断、肉苁蓉、杜仲、山茱萸温补肾阳；乌药、小茴香辛温理气，散寒止痛。调治3个月经周期，痛经即获痊愈，随访2个月未复发。