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第二节 疼痛诊断的方法
一、详细询问病史
疼痛的诊断必须通过系统而又有重点地采集病史而实现，约半数以上的疼痛病例，可根据病史做出诊断。疼痛患者病史的采集同其他各科基本相同，在全面系统的问诊基础上，重点询问疼痛的特征性情况，即疼痛首次出现的时间、环境、活动状态的影响，疼痛的部位、程度、性质以及与体位的关系、影响因素、发作规律（持续时间、间隔时间，疼痛加重缓解原因）、治疗经过、治疗效果及过敏史等。采集疼痛患者的病史主要包括以下方面：
（一）一般资料
包括姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻以及工作单位或性质等均应详细询问。不少疼痛病症与性别有关，如偏头痛、类风湿性关节炎、骨质疏松症等，主要见于女性，而强直性脊柱炎、劳损，多见于男性。同是腰骶部痛，女性可由盆腔淤血综合征引起，男性可由前列腺炎引起。同一部位的疼痛，不同年龄患者可由不同原因引起，如腰背痛，在老年人中，多见于退变性疾病、转移癌；在中年人中，多见于劳损、椎间盘突出症、肌筋膜疼痛综合征；在青少年中，多见于外伤、畸形、结核、强直性脊柱炎。疼痛与职业的关系也很密切，如长期伏案工作的教师、电脑操作员等易患颈椎病，长期弯腰工作的矿工、电气焊工人和驾驶员容易发生退行性腰椎病和椎间盘突出，脑力劳动者易患肌紧张性头痛，网球运动员和会计多有网球肘等。
（二）主诉和相关症状
这些是医师从患者了解到的原始信息，包括疼痛，可能与疼痛相关的乏力、麻木或其他医师的诊断，对疼痛医师关注需要重点检查的部位或区域有所帮助。
1.发病的原因或诱因
许多疼痛性疾病有明显的诱发因素，如功能性疼痛在潮湿寒冷的环境中易发病，偏头痛容易在月经前发作，睡眠后开始颈部疼痛常为颈部肌肉痉挛或颈椎病，所以应询问生活、工作时的习惯体位、姿势、用力方式，环境温度、湿度，有无扭伤、摔伤等。有外伤史的要明确外伤时的具体情况。如人从高处坠落后，询问病情时需要了解坠落的高度、患者着地的部位以及当时地面的情况和坠落的原因。遇到车祸时，需要了解撞击时的速度和方向、车辆的种类、是否系安全带以及安全气囊是否打开。
2.疼痛的部位
除了分清头面、颈项、肩臂、胸、腹、背、腰骶、臀髋、四肢等部分外，还要仔细询问疼痛发生的具体部位和侧别，如下肢痛，要问清是大腿、膝、小腿、踝还是足的疼痛，疼痛位于上述部位的哪一侧。如果是大腿痛，内侧痛应考虑是否是第三腰椎横突综合征或闭孔神经炎，后侧痛应考虑坐骨神经病变。如头面部疼痛，要明确是哪一侧，是额部、顶部、后枕部还是眼部、唇部，或是下颌部等。如患者同时有几处疼痛或某一范围疼痛，则看其范围是否与相关的神经支配一致。
3.疼痛的性质
包括疼痛是钝痛、酸痛、绞痛、刺痛、灼痛、胀痛、麻痛、跳痛还是刀割样痛，是持续性还是间歇性，有无放射等。患者对疼痛的描述是医师确定其疼痛原因和部位的另一关键因素。如针刺样、电击样疼痛、麻木、夜间痉挛或烧灼样痛，多提示为有神经损伤的神经病学过程。波动感和撞击感多提示血管病变。运动和深呼吸时出现锐痛、刺痛多提示为肌肉和骨骼的病变，特别是肌肉痉挛。
4.疼痛的程度
可用语言模拟评分或数值模拟评分。一般患者描述用轻度、中度和重度；也常用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。
5.疼痛持续的时间
疼痛持续时间不同，疾病性质发生变化，诊断各异，治疗方案也就不同。如带状疱疹神经痛，若疼痛短于3个月诊断为急性带状疱疹神经痛，疼痛持续达3个月以上则为带状疱疹后神经痛。病史采集时，疼痛持续的时间是决定是否需要紧急处理或常规诊治最重要的因素。
6.缓解因素或加重因素
可以是机械性因素如行走、弯腰等姿势，咳嗽、举物和运动，或是非机械性的因素如季节、天气、月经等因素。精神性因素如社会应激、经济问题、焦虑和抑郁等，也需要注意，因此，如果多数因素为精神性的，那么心理咨询更有助于缓解疼痛。
了解疼痛加重或缓解的因素有助于医师得到正确的诊断。如静息痛在活动后减轻，提示椎管外软组织损害，而运动痛在休息后减轻则提示腰椎管内软组织损害；腹压增高如大便或咳嗽时疼痛加剧，提示椎管内病变等。白天活动后出现的疼痛和僵硬多提示肌腱炎、滑囊炎或肌肉劳损；有酸痛和晨僵，白天减轻常见于炎性关节病如类风湿性关节炎，而晨僵持续的时间有助于判断炎症的活动性及对治疗的反应。活动后加重的酸痛常提示关节或脊柱的退行性病变。
7.疼痛的伴随症状
也是病史中比较重要的组成部分，如颈肩部疼痛伴有头晕、心慌等症状，就应考虑是否为交感神经型颈椎病，而伴有四肢麻木、踩棉感则考虑脊髓型颈椎病。因而对疼痛性疾病患者，应详细询问有无头晕、恶心、呕吐、视物模糊、耳鸣、眩晕、心慌、心悸、畏寒、发热以及大小便改变等。
8.诊治经过
要仔细询问患者曾经接受的治疗经过，这不但能够了解患者对何种治疗效果有效、何种治疗效果不佳，也能从诊疗过程中排除或确定某些诊断，又能了解患者的心理状态，以及希望得到何种诊断或治疗和对诊疗的期望值。
既往治疗过程中，疼痛缓解或加重的情况对诊断患者疼痛的起因及性质很有帮助，如对阿片类药物、非甾体抗炎药物或抗惊厥类药物的反应。患者对物理治疗、小关节注射、硬膜外激素注射和脊柱推拿治疗的反应等，均有助于疼痛的诊断。椎间盘手术后患者疼痛缓解4～6个月后同一神经分布区又出现更持久的疼痛，提示可能与手术后硬膜外纤维化或瘢痕形成有关。了解患者已经用过的方法和治疗无效的方法也是非常重要的。
（三）系统回顾和既往史
通过系统的回顾，可以让患者回忆起一些似乎与疼痛原因无关的轻度全身性疾病，疼痛或是这些疾病的伴发症状或并发症。例如，多数疼痛患者不会把面部皮疹或脱发与红斑狼疮引起的关节疼痛联系在一起。
既往史是患者整体健康状况的反映，不但可以了解患者的身体状况能否承受疼痛治疗，也能了解既往疾病与本次发病的关系，又能从患者对既往就医的评价来判断患者对目前诊疗的印象和期待，这不但有利于明确诊断，也有利于避免或减少医疗纠纷。需要了解患者现在或以前是否因精神疾病接受过治疗及其接受治疗的原因，以前是否曾患过需要紧急处理的疾病，以及患者以前或现在是否存在酒精类物品和其他违禁药物制剂的滥用。药物史也非常重要，要了解何种药物可以缓解疼痛，了解其能缓解疼痛的时间、有无不良反应和对不良反应耐受性以及患者对医嘱的依从性。
（四）个人史
应询问有无嗜烟、酒及吸毒等病史与不良嗜好，女性要询问月经婚育史。询问患者的受教育经历以及从事的职业，有助于了解其智力、修养以及对医务人员谈话的理解接受能力。另外，还需进一步了解患者是否因为疼痛而丧失了工作能力。
（五）家族史
重点应关注有慢性疼痛的家族成员，了解这些成员是否有残疾以及如何处理其疼痛和社会问题。对怀疑有结核、强直性脊柱炎、肿瘤等疾病患者，应仔细询问家族成员中有无类似病史。有时家族成员的缺失和精神健康状况的改变、家庭关系不融洽也可以引起疼痛。
（六）询问病史的技巧
在日常诊疗时，需要根据患者的主诉及可能的病理生理机制有目的地询问，不能被患者喋喋不休的诉说所影响，以尽快做出初步诊断。如患者诉“腰腿痛3个月”，应考虑到能引起该部位疼痛的常见疾病有：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰部肌筋膜疼痛综合征、强直性脊柱炎、致密性髂骨炎、股骨头缺血坏死等。询问病史时应注意以下问题：
1.首先问疼痛的昼夜节律。如果白天重则考虑腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰部肌筋膜疼痛综合征等疾病，而晚上重则考虑强直性脊柱炎、致密性髂骨炎等，白天晚上皆有疼痛则考虑腰椎滑脱、股骨头缺血坏死等。
2.如果白天疼痛重，继续询问晨起还是下午明显。晨起明显考虑腰部肌筋膜疼痛综合征，而下午较重则考虑腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症。
3.如果晚上疼痛较重，则继续询问有无晨僵。有则考虑强直性脊柱炎等，无则认为存在致密性髂骨炎等。
4.如果白天晚上都痛，则继续询问是否起立困难。有起立困难应考虑股骨头缺血坏死，无则考虑腰椎滑脱。如果夜晚疼痛难忍，白天反而疼痛较轻，应排除脊柱的恶性肿瘤。
5.如果白天下午疼痛加重，继续询问有无间歇性跛行。有间歇性跛行考虑腰椎管狭窄症，该病症引起的跛行特点是开始行走时可能无下肢症状，随着行走距离的增加出现下肢疼痛、无力、麻木等症状并逐渐加重，休息数分钟后症状多能完全缓解。无间歇性跛行考虑腰椎间盘突出症，虽然也存在跛行，但其特点是患者一直有下肢疼痛、麻木等症状，随着行走距离的增加，症状加重，但短暂休息后症状多不能缓解。
询问病史的过程中，必须要了解患者此次就诊的动机和期望值。有些患者可能对新的或不同的治疗方法要求不高，他们只需确认其疼痛不是继发于某些恶性的或致命的疾病即可。有的患者可能想为工伤或交通事故造成的损伤出具医学证明，偶尔也会因癌症或癌症复发而就诊，或是因为心理问题来就诊。不排除患者会因为保险、工伤等问题而隐瞒发病的时间、原因或诱因。
二、体格检查
在详细询问病史的基础上，应全面而系统地检查患者，并注意重点检查专科情况。疼痛科的体格检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊，在脊柱四肢还应该包括活动范围和程度的诊察。
视诊重点观察一般情况包括营养、发育、神志、面色、体型、皮肤颜色、出汗程度，有无色素沉着、异常毛发分布、静脉怒张、肝掌、蜘蛛痣等；观察站、坐、卧、行4种体位和躯干、四肢的曲线、曲度，以及有无肢体畸形、肌肉萎缩、步态异常等。
触诊包括压痛的程度、部位，有无放射痛，皮肤的温度、湿度，肌力和肌张力，有无感觉异常，有无肿块以及动脉搏动情况等。
四肢或脊柱的叩痛常提示有炎性病变、肿瘤或骨折等。肢体活动时有无异常响声，如腱鞘炎时的弹响以及半月板破裂的弹响等。
关节活动度先测量健侧后测量患侧，先主动后被动，测量时要两侧对比，可以用目测也可以借用器械测量，注意活动时是否伴随疼痛的出现或加重以及疼痛的部位。肢体的长度可以用目测或借助X线测量，临床常用皮尺测量。测量时肢体的位置应对称。肢体的周径多用皮尺在骨性标志明显或肌腹最膨隆处测量。脊柱活动主要是颈椎、腰椎的前屈、后伸、侧屈及旋转，同样注意是否伴随疼痛的出现或加重。检查时检查部位应充分暴露，女性患者的查体最好在其他医师或护士的陪同下进行。
发现阳性体征，为进一步检查提供线索。如观察患者的步态时，要看步态是否平稳、平衡、协调，是否有利于缓解疼痛，是喜欢用健肢还是患肢，是否更像是神经科疾病引起的广泛共济失调步态，是否只有拄拐或扶着墙行走时才能保持平衡。许多药物如抗抑郁药、甾体类制剂、钙通道阻滞剂等都可能影响血压和/或心率，药物的不良反应也会对生命体征产生影响，尤其是对高血压病或控制不好的高血压病患者，因此必须注意血压和心率等生命体征。
疼痛患者的神经病学检查与一般的体检类似。用轻触、冷刺激和针刺等方法，仔细比较两侧肢体同一位置和同侧肢体不同皮区的感觉。需要测量相关肢体的周径，以判断有无肌肉萎缩。最后，由于脊柱病变的进展和疼痛治疗的干预（如椎管内注射、脊髓刺激器和鞘内注药泵），及时检查反映长距离传导束的体征（如阵挛和/或巴宾斯基征）就显得极为重要。如果外伤或脊柱手术后患者出现背痛、四肢乏力或大小便失禁，并检查出有阵挛和巴宾斯基征阳性，则需立即行脊柱的影像学检查并决定是否需要神经外科会诊。
较为特殊的神经病学检查是自主神经系统的检查。自主神经发出冲动的变化可以引起皮温的显著变化和对轻触产生异常感觉，包括感觉过敏（即轻轻触摸受累区域的皮肤就有刺痛的感觉）。通常，若感觉过敏与皮肤的外周神经无关，那就是复杂性区域疼痛综合征（CRPS）的疾病；而若与之有关，则多提示为神经病理性疼痛或神经病变。各部位的检查分述如下：
（一）头面部检查
检查包括头颅、面容、五官、脑神经等，重点观察头颅、面部有无畸形、外伤，咽部有无充血、红肿。触摸寻找有无压痛点、扳机点，如按压眶上孔、眶下孔、枕大（小）神经投影区等处。检查视力、视野、色觉是否正常，以及眼球运动情况。检查听力和嗅觉是否有异。
（二）颈部检查
1.视诊
观察颈部的姿势和头位，如头部有无偏向一侧。观察颈部皮肤情况、有无肿块及颈椎曲度变化等。
2.触诊
重点寻找压痛点和触摸有无肿块。患者取坐位，头稍前倾，医师一手扶患者额部，另一手拇指自C 2向下或自C 7棘突向上逐个触诊棘突，注意其有无位置偏斜，间隙有无变窄，项韧带有无肥厚、囊肿及压痛等；再触摸棘突旁1.5～2cm（深处为椎间关节）有无压痛、放射痛或串麻感，颈后、颈侧及颈前肌群有无痉挛、条索、结节及压痛，枕大神经、枕小神经及耳大神经部位有无变粗、压痛，甲状腺、颈淋巴结有无肿大，气管是否居中。
3.颈椎活动度
正常颈椎运动中，点头动作由寰枕关节完成，摇头及旋转由寰枢关节完成，侧屈动作由中段颈椎完成，侧屈伸动作主要由下段（C 6～C 7）颈椎完成。同时要测量颈椎活动的度数，正常颈部活动度为：前屈35°～45°下颌可触及胸骨柄，后伸35°～45°，左右侧屈均约60°，左右旋转各60°～80°。
4.神经定位检查
确定颈部脊神经根与颈髓是否有病变以及病变的水平，对疼痛诊疗有决定性意义。颈髓受损，体征多出现在下肢。临床定位主要方法：根据主观感觉到疼痛或感觉过敏的区域，确认客观皮区节段感觉的位置；出现主观运动减弱，则通过客观肌肉活动、肌力检查和深层反射测定所在的位置。因为大多数的病变多累及C 5～C 8神经根，应重点检查这4对神经根，并进行左右对比。
C 5神经根所致的肌力减弱最好以三角肌（臂外展）和冈上、冈下肌（臂外旋）来定位。C 6神经根最好以肱肌肌力减弱和二头肌前臂旋后减弱。C 7神经根最好的定位方法是测定三头肌的肌力减弱，而借助尺侧和桡侧屈腕肌、旋前圆肌和拇长伸肌的肌力加以证实。手指内在肌的测定可检查C 8神经根有无病变。客观检查包括测定感觉减退和痛觉减退，前者用棉签检查，后者用针刺检查。
腱反射检查对定位诊断非常有价值。常用的方法如下：
（1）肱二头肌反射：
医师以左手托扶患者屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在C 5～C 6。
（2）肱三头肌反射：
医师以左手托扶患者的肘部，嘱患者肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在C 7～C 8。
（3）桡骨骨膜反射：
医师左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在C 5～C 8。
通过检查上肢是否出现病理反射，从而发现颈椎病变时颈髓是否受到损害，上肢检查常用的是Hoffmann征。检查方法：医师左手持患者腕关节，右手以中指及示指夹持患者中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余4指的轻微掌屈反应，此为阳性。
5.特殊检查
（1）臂丛神经牵拉试验：
让患者颈部前屈，检查者一手放于头部，另一手握住同侧腕部，呈反方向牵拉，若患者出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Easten加强试验，阳性多见于颈椎病。
（2）椎间孔挤压试验：
患者坐位，头微向患侧弯，检查者立于患者的后方，用手按住患者头顶部向下压，若患侧上肢串痛、发麻即为阳性，见于颈椎间盘突出。
（3）压顶试验：
患者端坐，检查者立于其后方，在患者头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患侧上肢有放射痛、发麻即为阳性，见于颈椎病。
（4）斜角肌试验（也叫深呼吸试验）：
患者端坐，两手置于大腿上，比较两侧桡动脉搏动力量后，让患者深呼吸并将头转向患侧，同时下压其肩部，再比较两侧桡动脉搏动，若患侧减弱，则为阳性，表明锁骨下动脉受压，见于前斜角肌综合征；若在转头前就有脉搏的改变，则可能有颈肋。
（5）引颈试验（也叫颏部拔伸试验）：
患者端坐，用双手分别托住其下颏及枕部，用力向上做颏部牵引，使椎间孔增大。若患者自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性，多见于颈椎病，可作为颈部牵引治疗的指征之一。
（三）肩部检查
1.视诊
观察患者肩部，坐位或站立位时双肩是否对称，高低是否一致；局部皮肤有无改变；肩部外形有无肿胀、畸形、肌肉萎缩、隆起、凹陷、方肩、垂肩、平肩等。
2.触诊
（1）骨触诊：
患者取坐位。沿其锁骨内侧向外侧触诊，检查有无压痛、畸形、骨擦音。检查肩峰有无压痛、异常活动，肩峰外下方有无明显凹陷和空虚感。触诊胸骨上切迹，胸锁关节位置有无改变。触诊肱骨大结节有无压痛、骨擦音、异常活动。
（2）软组织触诊：
通过肩部软组织触诊了解其正常关系，发现有无变异、肿块、肿瘤。进一步了解肌肉的张力、质地、大小和形状。
常见压痛点如下：
1）喙突：
在锁骨下窝，是胸小肌、喙肱肌、肱二头肌长头腱及喙肱、喙肩、喙锁韧带的起点，这些组织病变如肩周炎时，在喙突及喙肱肌有明显压痛。
2）肱骨小结节：
位于肱骨头前内侧，是肩胛下肌、喙肱韧带的止点，其下方小结节嵴是背阔肌（偏上外）及大圆肌（偏下内）的止点。损伤、肩周炎等病变，肱骨小结节及其嵴可有压痛。
3）肱骨大结节：
位于肱骨头前外侧，其顶点是冈上肌止点，其外下方是冈下肌及小圆肌止点，其下方大结节嵴是胸大肌止点，这些肌肉病变可在各自止点处压痛。
4）肱骨结节间沟：
为大、小结节之间的骨沟，其内有肱二头肌长头腱及其滑膜鞘通过，该腱鞘有炎症时，此处压痛明显。
5）肩峰下：
肩胛冈的外端为肩峰，肩峰下滑囊发炎时有明显的压痛。
6）冈下窝：
为冈下肌起始部，其深面有丰富的神经血管网，该处损伤、发炎时压痛明显，并可放射至上肢。
7）肩胛骨外缘中下部：
是小圆肌的起始部，该肌病变，此处压痛。
8）肩胛骨下角：
为大圆肌的起点，该肌病变，此处压痛。
9）冈上窝：
有冈上肌起点及其肌腹，该肌病变，此处压痛。
10）肩胛骨内上角和肩胛骨内侧缘：
肩胛骨内上角是肩胛提肌止点。肩胛骨内侧缘是大小菱形肌的起始部，该二肌病变，可有压痛。
3.叩诊
在屈肘90°位，由肘下沿肱骨纵轴向上叩击，如有叩痛提示肩关节或肱骨病变。
4.听诊
若关节囊、滑液囊、腱鞘、肌肉、肌腱、筋膜、韧带发生增厚、粘连等病变，或肩关节软骨面粗糙不平、有关节鼠，可在肩关节活动时，于病变部位听到弹响或摩擦音，并触及弹动或摩擦感。
5.肩关节活动范围及其肌肉运动功能检查
检查时患者站立，肩关节置中立位。检查肩关节的前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋运动。检查时防止患者脊椎和肩胛胸壁连接参与活动，力求被测肩关节活动范围正确。前屈运动正常可达90°，后伸45°，外展90°，内收40°，外旋30°，内旋可达80°。
6.特殊试验
（1）搭肩试验［杜加（Dugas）试验］：
主要检查肩关节有无脱位。检查时先嘱患者屈肘，将手搭于对侧肩上，如果手能搭到对侧肩部，且肘部能贴近胸壁为正常。若手能搭到对侧肩部，肘部不能靠近胸壁；或肘部能靠近胸壁，手不能搭到对侧肩部，均属阳性体征。
（2）落臂试验：
用以诊断肌腱袖有无破裂。检查时患者站立位，将患肢被动外展90°，然后令其缓慢地放下，如果不能慢慢放下，出现突然直落到体侧，为试验阳性，说明肩部肌腱袖有破裂。
（3）肱二头肌抗阻力试验［叶加森（Yergason）试验］：
主要用于诊断肱二头肌长头腱滑脱或肱二头肌长头肌腱炎。检查时嘱患者屈肘90°，医师一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医师给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性体征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎。
（4）周径测量［卡拉威（Callaway）试验］：
医师用软尺以患者肩峰绕过腋窝测其周径。肩关节脱位时，由于肱骨头脱出，其周径增大。需将患侧与健侧作对比。
（5）疼痛弧试验：
嘱患者肩外展或被动外展其上肢，当外展到60°～120°范围时，冈上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出现疼痛为阳性，这一特定区域的外展痛称疼痛弧。
（6）直尺试验：
正常的肩峰位于肱骨外上髁与肱骨大结节连线之内侧，医师用直尺贴于患者上臂外侧，一端接触肱骨外上髁，另一端能与肩峰接触则为阳性征，说明有肩关节脱位或有肩胛骨颈部明显移位骨折。
（7）冈上肌腱断裂试验：
嘱患者肩外展，当外展30°～60°时可以看到患侧三角肌明显收缩，但不能外展上举上肢，越用力耸肩越明显。若被动外展患肢越过60°，则患者又能主动上举上肢。这一特定区的外展障碍为阳性体征，说明存在冈上肌腱的断裂或撕裂。
（四）肘部检查
1.视诊
应两侧对比观察，重点注意有无畸形和肿胀。正常肘关节有10°～15°的提携角（生理性外翻），大于或小于该角度分别叫做肘外翻或肘内翻。骨折或脱位时可造成肘部轮廓的改变即骨突部出现畸形，如有后脱位肘后凹陷。肘部的肿胀注意区别以下3种情况：软组织肿胀呈弥漫性肿胀；有骨折或韧带关节囊损伤呈局部肿胀；肘关节积液早期表现为鹰嘴两旁的正常凹陷消失或丰满，大量积液时肘呈半屈曲位（该关节腔容量最大）。
2.触诊
有无肿物、结节、条索状物，若有则注意质地、活动度、压痛等。在检查的同时，应注意寻找压痛点，常见的压痛点如下：
（1）肱骨外上髁：
为桡侧腕长、短伸肌和指伸肌等伸肌腱起点，这些肌腱慢性劳损或肱骨外上髁炎时，压痛明显。
（2）肱骨内上髁：
为尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌等屈肌腱的起点，屈指总肌腱劳损时，压痛明显。
（3）桡侧副韧带：
居肘关节囊外的桡侧，该韧带损伤、桡骨头骨折或脱位时，此处有压痛。
（4）尺侧副韧带：
居肘关节囊外的尺侧，该韧带损伤、创伤性滑膜炎，此处压痛。
（5）尺神经沟：
为肱骨内髁与鹰嘴之间的沟，迟发性尺神经炎、复发性尺神经脱位、肱骨内髁骨折时，该处压痛明显。
（6）肘后关节间隙：
创伤性滑膜炎及肘骨关节病时，肘后关节间隙压痛。
（7）鹰嘴：
为肱三头肌肌腱止点。该肌腱止点损伤、肌腱断裂、鹰嘴骨折、肘后滑囊炎等，鹰嘴有压痛。
3.关节运动功能
肘关节完全伸直，前臂旋后，拇指朝外，为肘关节中立位。肘关节可屈曲135°～150°；伸直0°，内旋80°～90°，旋后80°～90°。
4.特殊试验
（1）伸肘试验：
患者将患侧手放在头顶上，再伸直肘关节，若不能伸直，则为阳性，见于鹰嘴骨折。
（2）桡骨头试验：
以检查患者左手为例。让患者屈左肘90°，检查者左手握住患者的左手，右手示指和中指并列，中指尖置于患者肱骨外上髁处，示指所按处就是桡骨头。将患者前臂做旋前和旋后运动，示指尖即可感到桡骨头的旋转运动。如果桡骨头向前或向外突出，旋转受限，即为阳性。见于桡骨头脱位。
（3）抗重力伸肘试验：
患者立位，弯腰，上臂侧平举，主动伸肘，如不能完全伸直，或同时肘后出现疼痛，即为阳性。见于肱三头肌腱止点断裂或撕脱、骨折。
（4）肘后三角测验：
肘后三角由肱骨内上髁、外上髁与鹰嘴之最高点组成。正常时肘关节伸直位，三点在一条直线上。屈曲位，后面观呈一倒置的等腰三角形，侧位观，肱骨上髁之凹点与尺骨鹰嘴背侧之凸点在一条直线上。肘关节后脱位、鹰嘴骨折、外上髁或内上髁骨折、肘关节侧方脱位、肱骨髁部骨折时三角的关系遭到破坏；但肱骨髁上骨折，肘后三角不变形。
（5）旋臂屈腕试验［密勒（Mill）征或网球肘试验］：
让患者屈腕屈肘，前臂旋前，检查者一手握住肘关节上方，另一手握住腕部，被动缓慢伸直肘关节，若肱骨外上髁处出现剧痛，即为阳性。见于肱骨外上髁炎、桡侧腕长伸肌腱扭伤。
（6）伸肌紧张试验［柯宗（Cozen）试验或腕背伸直抗阻力试验］：
让患者握拳屈腕，在检查者将手压于手指背侧做对抗的情况下用力伸指、伸腕，如出现肱骨外上髁处疼痛，即为阳性。见于伸腕肌劳损、肱骨外上髁炎。
（7）屈肌紧张试验：
让患者握住检查者的手指（示指至小指）强力伸腕握拳，检查者手指与患者握力做对抗，若出现内上髁部疼痛，即为阳性。多见于肱骨内上髁炎。
（8）肘被动外翻试验：
患者肘部伸直或屈曲150°，检查者用一手抵住肘外侧作为支点，再将前臂外展，若肘外侧出现挤压性疼痛，即为阳性。见于肱骨小头干脆性骨软骨炎。
（五）腕部及手部检查
1.视诊
（1）腕和手的姿势：
观察手的休息位与功能位的变化，以助诊断。
手的休息位是手处于自然静止状态，此时手部的肌肉处于相对的平衡状态。休息位时腕关节背伸10°～15°，并有轻度尺偏，手的掌指关节及指间关节半屈曲，拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远端指间关节的桡侧，第2～5指的屈度逐渐增大，呈放射状指向舟骨。如果损伤中枢神经、周围神经、肌肉或肌腱时，破坏了手部肌肉原有的平衡，则改变了休息位而产生畸形。
手的功能位为腕背伸20°～30°，拇指充分外展，掌指关节及指间关节微屈，其他手指略为分开，各指间关节的屈曲位置较为一致：即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。
（2）腕和手部肿胀
1）腕部肿胀：
腕部出现肿胀，多因关节内损伤或病变。腕部挫伤、韧带或关节囊撕裂、腕骨骨折或月骨脱位则肿胀明显。急性化脓性腕关节炎则全腕肿胀显著，且发红发热。腕关节结核呈梭形肿胀，不红不热。风湿性关节炎肿胀发展迅速，时肿时消，往往呈对称性肿胀。
2）鼻烟窝肿胀：
正常的生理凹陷消失，多因腕舟骨骨折。
3）腕背侧肿胀：
多见于伸指肌腱腱鞘炎、腕骨骨折、腱鞘囊肿等。
4）掌指关节与指间关节肿胀：
外伤可引起肿胀。如无明显外伤，远端指间关节肿胀，中年以上患者多见于骨性关节炎；近端指间关节梭形肿胀，多见于类风湿性关节炎。
（3）腕和手部畸形
1）腕部餐叉样畸形：
发生于伸直型桡骨远端骨折。
2）爪形手：
若因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。由尺神经损伤所致，则掌指关节过伸，指间关节半屈曲，无名指、小指不能向中间靠拢，且小鱼际肌萎缩。
3）铲形手：
由正中神经和尺神经合并损伤所致，表现为大、小鱼际肌萎缩，掌部的两个横弓消失，掌心变为扁平，状如铲形。
4）腕下垂：
桡神经损伤后，前臂伸肌麻痹，不能主动伸腕，形成腕下垂。此外，外伤性伸腕肌腱断裂亦可出现垂腕畸形。
5）锤状指：
主要由指伸肌腱止点及附近断裂，或止点处发生撕脱骨折，引起远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。
（4）手部肌肉萎缩
1）鱼际肌萎缩：
多由正中神经损伤，肌肉麻痹造成，或腕管综合征正中神经长期受压所致。大鱼际处创伤，造成正中神经运动支损伤，也可引起大鱼际肌萎缩。
2）小鱼际肌萎缩：
由尺神经损伤或在肘后内侧尺神经沟处长期受压，或尺神经炎，可造成小鱼际肌萎缩。
3）骨间肌萎缩：
掌侧骨间肌萎缩因解剖位置关系，临床表现不明显，而背侧骨间肌萎缩可清楚看到。
2.运动检查
腕关节、掌指关节、远端及近端指间关节的运动，都以中立位0°起点，其运动的幅度即为运动度数。正常伸腕可达60°，屈腕可达60°。手向桡侧作桡偏运动，正常可达30°，向尺侧作尺偏运动，正常可达40°。掌指关节伸直位0°，可过伸15°～25°。近端指间关节与远端指间关节达到伸直位0°为正常。掌指关节的屈曲正常可达80°～90°。近端指间关节屈曲，正常可达90°～100°。远端指间关节屈曲，正常可达60°～90°。手指外展，正常可达20°，内收0°，拇指背伸达50°，拇指屈曲可达90°。拇指掌侧外展90°，背侧内收为0°。
3.触诊
（1）骨触诊：
先检查患者的桡骨茎突、尺骨茎突、桡骨及尺骨远端，触诊其骨轮廓及注意有无压痛；然后检查近排、远排腕骨，依次触诊掌骨、指骨，注意有无骨中断、触痛。检查掌指关节、近端及远端指间关节有无肿胀、触痛、畸形、运动障碍。
（2）软组织触诊：
包括腕管触诊、尺神经管触诊、肌腱触诊等。检查时可发现正中神经分布区皮肤感觉迟钝，拇短展肌肌力弱、肌萎缩，甚至完全麻痹。嘱患者屈腕，医师用拇指压迫腕管近侧缘，麻木加重，疼痛可放射至示指、中指。触诊腕部尺神经管，检查小指及无名指尺侧半，若有皮肤感觉迟钝，小鱼际肌及骨间肌肌力减弱、肌萎缩或麻痹，提示有腕部尺神经管综合征。触诊屈腕肌主要为桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌；触诊伸腕肌主要为桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌；触诊伸指肌，依次检查指总伸肌腱、示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱；接着触诊拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌。注意其肌张力有无变化，有无触痛，运动有无障碍。
固定患者拇指的掌指关节，嘱患者屈曲指间关节，检查拇长屈肌收缩运动。嘱患者屈曲示、中、无名、小指掌指关节并伸展两指间关节，以检查骨间肌和蚓状肌功能。并可嘱患者外展手指，医师触诊背侧骨间肌收缩；内收手指，触诊掌侧骨间肌收缩。
进一步检查大鱼际肌群的拇展短肌、拇短屈肌、拇内收肌，触诊其收缩；拇指对掌肌因位置深，不易触及，拇指充分对掌时，可触到该肌收缩。
检查小鱼际的掌短肌、小指展肌、小指短屈肌，触诊其收缩；小指对掌肌被小指短屈肌所覆盖，不易触及。
4.特殊检查
（1）腕三角软骨挤压试验：
检查时嘱患者屈肘90°，掌心向下，医师一手握住患者前臂远端，另一手握住手掌部，使患手被动向尺侧偏斜，然后伸屈腕关节，使腕关节尺侧发生挤压和研磨，如疼痛明显即为阳性，表明三角软骨有损伤。
（2）握拳试验［又称芬克斯坦（Finkel-Stein）试验］：
用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。检查时嘱患者屈肘90°，前臂中立位握拳，并将拇指握在掌心中，医师一手握住前臂远端，另一手握住患者手部使腕关节向尺侧屈腕，若桡骨茎突部出现剧烈疼痛，则试验为阳性。
（3）指浅屈肌试验：
医师将被检查处的手指固定于伸直位，然后嘱患者屈曲需检查手指的近端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱有断裂或缺如。
（4）指深屈肌试验：
检查时将患者掌指关节和近端指间关节固定在伸直位，然后让患者屈曲远端指间关节，若不能屈曲，表明该肌腱可能有断裂或该肌肉的神经支配发生障碍。
（5）屈指试验［本奈-李特（Bunnel-Littler）试验］：
本试验可评价手内在肌的张力。检查时，使患者掌指关节略为过伸，然后屈曲其近端指间关节，若近端指间关节不能屈曲，则可能是内在肌紧张或是关节囊挛缩。
区别内在肌紧张或关节囊挛缩的方法：使患指在掌指关节部位略为屈曲，然后被动屈曲其近端指间关节，该关节若能充分屈曲，则提示内在肌紧张，如果该关节仍不能完全屈曲，活动受限，提示近端指间关节的关节囊挛缩。
（6）压脉试验［爱伦（Allen）试验］：
检查手部尺动脉和桡动脉的血液供应是否充分的一种方法。检查时嘱患者快速握拳数次，然后握紧，医师用手压挤患者握紧的拳，然后将拇指放在桡动脉上，示指与中指放在尺动脉上，同时向下将血管压瘪。在血管腔闭塞的情况下，让患者张开手，此时手掌应呈苍白色，然后松开腕部一条动脉，但要继续压迫另一条动脉，正常时，手会立刻变红。如红得速度很慢，意味着松开的动脉有部分阻塞或完全阻塞。另一动脉也可用同样方法进行检查，须两手对比。
（六）胸背部检查
1.视诊
观察胸背部皮肤颜色是否正常，呼吸动度及形式是否正常，胸廓外形是否对称，胸椎是否有侧弯及后突畸形。
2.触诊
（1）骨触诊：
在胸部前面沿肋骨走行方向触诊，如有明显压痛，进一步作胸廓挤压试验，以了解有无肋骨损伤。触诊胸背部棘突以了解胸椎有无侧弯及后突畸形。
（2）软组织触诊：
触诊胸壁有无肿胀、压痛。辨别压痛的深浅及范围。触诊胸背部软组织以了解有无肿物，胸椎棘突附近有无脓肿。
（七）腹部检查
患者取仰卧位、屈髋屈膝位，平静呼吸，腹壁放松。
1.视诊。腹部外形，腹壁有无肿物、血管怒张、肠形，腹式呼吸的动度。
2.触诊。腹壁张力、压痛、反跳痛，肝或脾的大小、质地、有无压痛，腹腔及腹壁肿物的大小、形态、质地、动度、压痛等。
3.叩诊。肝、脾及肿物的大小、界限，整个腹部及脏器投影区的叩痛，移动性浊音等。
4.听诊。肠鸣音有无增强或减弱。
（八）腰骶髂臀部检查
1.立位检查
让患者背向医师而立，双目平视前方，双足并拢，双膝挺直，腰背部及骶尾部全部暴露，仔细检查。
（1）观察脊椎外形有无侧突，以第几腰椎为中心突向哪一侧；生理前突是正常、变浅、加深还是后突。
（2）观察骶棘肌、臀部肌群有无隆起、肿块、萎缩，两侧是否对称。
（3）观察骨盆是否倾斜。
（4）用三指触诊法检查棘突及两侧骶棘肌，中指触摸棘突有无偏斜、肥厚、压痛，示指、环指分别触摸两侧骶棘肌有无紧张、压痛、硬结、条索等。
（5）腰椎活动范围：检查后伸时，医师一手托扶患者腰部，检查前屈时，医师一手托扶患者腹部避免患者向后或向前摔倒。如在其做某项活动时出现疼痛，要注意疼痛出现的部位及有无放射痛。
腰椎前屈运动正常可达80°～90°，腰椎后伸正常可达30°，侧弯可达20°～30°，左右旋转可达30°。
2.俯卧位检查
患者俯卧，腹下垫枕，两上肢靠紧身体，全身肌肉放松，做以下检查：
（1）脊柱弹性及压痛点：
医师两手掌重叠下压脊柱，自腰椎到骶椎，以检查脊柱弹性及疼痛部位。两手拇指左右两侧一起自上而下逐个检查疼痛好发部位，如脊肋角、腰、横突、髂腰角、髂嵴、臀上皮神经投影、梨状肌下孔投影、骶髂关节、坐骨结节、坐骨神经干等。
（2）肾区及脊柱叩诊：
医师左手平置于L 1棘突旁、T 12肋下，右手叩击左手背，力量逐渐增加，以检查肾脏有无叩痛，用叩诊锤逐个叩击每个棘突及其旁开1.5～2cm处、骶髂关节等。
3.特殊试验
（1）梨状肌紧张试验：
一手按住骶部，另一手握住踝部（屈膝90°）内外推小腿，若出现臀及下肢疼痛，为阳性，多见于梨状肌综合征。
（2）股神经紧张试验：
检查者一手固定患者盆骨，另一手握踝上，使大腿后伸（膝关节伸或屈），如出现大腿前方放射痛，即为阳性，表示股神经根（L 2～4神经根）有受压可能。
（3）伸腰试验：
患者两下肢伸直，检查者固定其两小腿，让患者双手抱住枕部觉腰痛，即为阳性，可能腰椎间关节有病变或腰肌有病变。由于骨盆已固定，故骶髂关节病变不会引起本试验阳性。
（4）腰大肌挛缩试验（过伸试验）：
患者患肢屈膝90°，检查者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸，若骨盆随之抬起为阳性，见于腰大肌脓肿及早期髋关节结核等。
（5）跟腱反射：
屈膝90°，医师左手压住足底前端，稍下压，叩击跟腱处，患足出现跖屈，则跟腱反射存在，根据跖屈动度大小，分别记为（+）、（++）、（+++）、（++++）、（−）。（++）为正常。
4.仰卧位检查
（1）特殊试验
1）屈颈试验［索特-霍尔（Soto-Hall）征］：
患者主动或被动低头屈颈，可使脊髓上升1～2cm，同时向上牵拉神经根及硬膜囊。在腰骶神经根有病变时，如腰椎间盘突出症等，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，甚至放射至患侧下肢，即为阳性。但腰椎间盘突出症的突出物若在神经根内侧该试验也可阴性。
2）直腿抬高试验（Laseque征）：
患者两下肢伸直，检查者一手扶患者膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度（70°～90°），并出现腰痛和同侧下肢放射痛，为阳性。小于40°为明显阳性，40°～60°为阳性，大于60°为轻阳性，多见于腰椎间盘突出症。
3）健侧直腿抬高试验［法杰兹坦（Fajerztain）试验或交叉直腿抬高试验］：
抬高健肢，达一定的高度时，感到腰及患肢痛，为阳性，多见于腰椎间盘突出患者。
4）直腿抬高加强试验［背屈踝试验或布瑞嘎（Bragard）附加试验］：
在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿的度数，突然将足背伸，引起剧烈放射疼痛为阳性。此试验可用来区别由于髂胫束、腘绳肌或膝关节囊部紧张所造成的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。
5）胫神经试验（弓弦试验）：
在直腿抬高引起疼痛时固定大腿而屈膝20°，使腘窝胫神经稍松，再以躅指压迫位于腘窝中的胫神经，诱发疼痛并沿小腿放射为阳性。
6）仰卧挺腹试验：
患者两上肢置于胸前或腹部，以枕及两足跟为支点，挺腹，使腰背离床，如出现腰痛，并向患侧下肢放射为阳性。如无疼痛，可深吸气后，屏气30秒，直至脸色潮红，若患肢出现放射痛为阳性。该试验系借助增加腹内压力而增加椎管压力，以刺激有病变的神经根，引起腰腿痛，见于腰椎间盘突出症。
7）梨状肌紧张试验（内旋髋试验）：
患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射，即为阳性，说明坐骨神经在梨状肌处受损。
8）骨盆分离及挤压试验：
检查者两手压在患者双侧髂前上棘处，向内挤压或向外分离骨盆或在耻骨联合处轻轻向后按压。若骨盆某处出现疼痛，说明该处有骨折。如骶髂关节疾患，可在腰部出现疼痛，但腰椎间关节疾患不出现疼痛。
9）床边试验［骶髂关节分离试验、分腿试验、盖斯兰（Gaenslen）试验］：
患者患侧骶髂关节与床边相齐，两手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者两手分扶两膝，使其向相反的方向分离，若骶髂关节痛为阳性，说明骶髂关节有病变。腰骶关节病变者，此试验阴性。此试验也可让患者采用侧卧位，患侧在上，患者用力屈曲健髋、膝关节，检查者一手前推骶部，另一手后扳患侧下肢。
10）髋膝屈曲试验（骨盆回旋试验）：
患者屈曲髋、膝关节，检查者把住患者膝部，使髋膝关节尽量屈曲，并向头端挤压，使臀部离开床面，腰部被动前屈，若腰骶部出现疼痛，则为阳性。见于腰部软组织损伤、劳损或腰椎间关节、腰骶关节、骶髂关节病变；腰椎间盘突出症时，此试验常为阴性。
11）“4”字试验（盘腿试验）：
患者健侧下肢伸直，患侧屈膝90°，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变（因此时股骨头完全挤入髋臼，髋关节腔容积最小）。若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变，若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。
12）骶髂关节定位试验：
检查者抱住患者两膝后部，使屈髋90°，小腿自然放在检查者右臂上，检查者左手压住膝部，使骨盆紧贴于检查台，肌肉放松。然后以双大腿为杠杆，将骨盆分别向左和右侧挤压，一侧受挤压时，对侧被拉开，骶髂关节疾患时，向患侧挤压疼痛减轻，而向健侧挤压患侧被拉开，疼痛加重。
13）膝腱反射：
双膝屈曲弓起，被检测膝部置于另侧膝上，用叩诊锤叩击被检侧髌韧带，小腿上跷，根据跷起幅度标出膝反射情况，其中（+）为减弱、（++）为正常、（+++）为活跃、（++++）为亢进，（−）为消失，如椎间盘突出压迫坐骨神经则膝反射减弱或消失，如颈胸部脊髓受压或中枢神经损害时则为活跃或亢进，正常人也可以有膝反射减弱或活跃。
14）足背伸肌力和伸 
肌力：
肌力：
检查者一手尺侧缘放于患者双足背，让患者做足背伸动作，并克服检查者给予的阻力，测出足背伸肌肌力。检查者右手拇、示指分别抵住双足 
趾，让患者伸 
趾克服阻力，测出伸 
背伸肌肌力。
趾，让患者伸 趾克服阻力，测出伸 背伸肌肌力。
15）足趾、足背及小腿的感觉：
测试足趾、足背及小腿处的感觉，两侧相比，并与上肢相比。
（2）下肢病理反射：
病理反射是中枢神经损害时出现的异常反射，正常人不能引出。
5.侧卧位检查
（1）斜扳试验（腰部扭转试验，筒柄试验）：
患者侧卧位下腿伸直，上腿屈曲，检查者一手将患者骨盆向前推，同时另一手将其肩部向后拉，使躯干急剧扭转，若发生腰骶部疼痛为阳性，可能为骶髂关节或下腰部病变，如小关节病变。患者尽量屈髋屈膝、低头，使脊柱完全屈曲固定，然后做斜扳试验。若为阳性，说明骶髂关节有病变。
（2）卧床翻身试验：
骶髂关节炎症患者，卧向患侧多引起疼痛，故常卧向健侧，下肢屈曲，翻身时即感疼痛，故翻身时需一手扶臀部，或由他人帮助翻身。几乎所有骶髂关节疾病的患者，都具有这一阳性体征。
（九）髋股部检查
1.视诊
先让患者立正站好，从前面观察骨盆有无倾斜（两侧髂前上棘是否等高），髋部有无隆起、凹陷；从侧面观察腰椎屈度是否正常；从后面观察臀部上方、髂后上棘之上的两个凹陷的小窝是否在同一水平上。注意臀部肌肉有无萎缩，臀皱褶的数目、深浅有无变化。观察两侧股骨大转子位置有无上移。再让患者做各种动作，如下蹲、起立、落座、上床、穿鞋、脱裤、脱袜、行走、跑跳等，观察有无异常。再让患者平卧，将两腿伸直摆到中立位，观察双下肢长度，有无畸形。
2.触诊
（1）骨触诊：先检查髋部的前面，触诊髂前上棘、髂嵴、股骨大转子、耻骨联合的骨轮廓，注意有无压痛，两侧对比是否等高。
（2）软组织触诊：在股三角区触诊淋巴结是否肿大，局部有无肿胀、压痛等。于腹股沟韧带中点的下方触诊股动脉搏动是否正常。检查大转子部有无肿胀、波动感、触痛。沿髋外侧触诊臀中肌，注意其肌张力及有无触痛。患者侧卧，于大转子和坐骨结节连线的中点触诊坐骨神经有无压痛、放射痛。坐骨结节处触诊有无肿胀、囊性波动感、触痛。触诊缝匠肌、股直肌、内收肌群、外展肌群的臀中肌、伸肌群的臀大肌和腘绳肌。检查时注意有无压痛与索状物，了解肌张力。
（3）髋部压痛点有①大转子顶端：其压痛点在髋关节前方，相当于腹股沟韧带中点向下向外各2.5cm处，见于髋关节化脓性感染或结核，大转子滑液囊炎股骨头缺血坏死等；②小转子处：在髋关节屈曲外旋时，在小转子处压痛，见于髂腰肌止点病变；③髂骨翼内侧：有压痛肿块，见于髂肌下血肿，多同时合并有股神经压迫症状；④大转子处：大转子滑囊炎时，在大转子处有明显压痛；⑤腹股沟韧带与髂骨之间：该处压痛多见于腰大肌下滑囊炎。
3.叩诊
叩击上述压痛点处，也可有明显叩痛。
4.听诊
在髋关节主动或被动活动时可听到响声，称为弹响髋。常见于大转子滑囊炎、腰大肌下滑囊炎，分别在大转子与髂胫束之间、腹股沟韧带与髋骨之间出现滑动性弹响。
5.髋关节活动
正常髋关节屈曲可达145°，后伸可达10°，外展可达45°，内收30°，外旋45°，内旋45°。
6.特殊检查
（1）大腿滚动试验［高芬（Gauvain）征］：
患者仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动，如发生髋关节疾病并引起髋周围肌肉痉挛，则运动受限、疼痛，并见该肌肉收缩，即为阳性。主要用于检查髋关节炎症、结核、胫骨骨折及粗隆间骨折及股骨头缺血坏死等。
（2）托马斯（Thomas）征（髋关节屈曲挛缩试验）：
患者仰卧，尽量屈曲健侧下肢，大腿贴近腹壁，使腰部紧贴于床面，克服腰前突增加代偿作用。再伸直患肢，如患肢不能伸直平放于床面，即为阳性。说明该髋关节有屈曲挛缩畸形，患肢大腿与床面所形成的角度即髋关节屈曲畸形的角度。
（3）望远镜试验［套叠征、都普顿（Dupuytren）征、巴洛夫（Barlove）试验］：
患者仰卧，助手按住骨盆，检查者两手握住患者小腿，伸直髋、膝关节，然后上下推拉患肢，若患肢能上下移动2～3cm，即为阳性。另一种方法是：患者仰卧，检查者一手固定骨盆，另一手抱住患肢大腿或环抱患肢膝下，使髋、膝关节稍屈曲，将大腿上推下拉，反复数次，如有股骨上下过度移动感，即为阳性。说明髋关节不稳定或有脱位等。
（4）“4”字试验：
见腰骶髂臀部检查。
（5）欧伯（Ober）试验（髂胫束挛缩试验）：
患者侧卧，健肢在下并屈髋屈膝，检查者站在患者背后，一手固定骨盆，另一手握患肢踝部，屈膝90°，然后将髋关节外展后伸，让患肢自然下落，正常时应落在健肢后，若落在健肢前方或保持上举外展姿势，即为阳性，见于髂胫束挛缩或阔筋膜张肌挛缩。
（6）叩击试验：
叩击足跟部或大粗隆外侧，若髋关节处引起疼痛或使疼痛加重，要考虑髋关节脱位、骨折、股骨颈骨折以及骨股头缺血坏死等病变。
（7）股骨大转子位置测定试验
1）内拉通（Nelaton）线：
患者侧卧，患侧向上，屈髋20°，将坐骨结节显露最突出点与髂前上棘画一条线为内拉通线，正常时髋关节屈曲135°（股骨与躯干长轴相交角）位置，此线通过大转子顶点。若大转子顶点高于此线1cm，表示大转子向上移位，见于髋关节后脱位或股骨颈骨折。
2）布来恩（Bryant）三角：
患者仰卧，两下肢伸直。若患肢畸形，使健肢与患肢成对称位。由髂前上棘至股骨大转子顶点画一条线（AB），再由大转子顶点与髂前上棘分别做引线垂直交于C点，即构成三角形（ABC）。两侧对比，如BC线缩短，表示大转子向上移位，意义同内拉通线。
3）休马克（Schömaker）线与卡普兰（Kaplan）交点：
患者平卧，自两大转子顶点在同侧髂前上棘，各划一连线，两线在腹壁相交。正常时，两线相交点在脐上中线。如一侧大转子上移，交点在对侧腹壁的脐下方。
4）耻骨联合横线：
通过耻骨联合最高点做一水平线，正常时，此线可经过大转子顶点。若一侧大转子上移，则其顶点高于此线。
（十）膝部检查
1.视诊
（1）步态：
观察步态是否平稳而有节律。仔细观察有无因膝关节僵直或疼痛而引起异常步态。
（2）膝关节肿胀：
膝关节严重肿胀时，膝关节前上方的髌上囊膨大，“象面”部轮廓不清（正常膝关节在屈曲80°时，从前面看膝部形似“象面”，髌韧带两侧凹陷，代表“象眼”，股四头肌代表“象耳”）。髌前囊发炎时，髌骨前面肿胀明显。单纯膝关节积液时，髌骨周围肿胀明显，呈马蹄铁状膨隆，膝关节结核时呈梭形肿大。
（3）膝周围局限性肿块：
如髌上滑囊炎、胫骨结节骨骺炎、腘窝囊肿、骨软骨瘤可出现局限性包块或高凸畸形。
（4）股四头肌萎缩：
观察膝关节上方肌肉的轮廓，两侧是否对称，有无萎缩。膝关节半月板损伤、膝关节结核、下肢骨折长期固定，可出现股四头肌萎缩。
（5）膝关节畸形：
正常的膝关节有5°～10°的生理外翻角，若超过15°则为膝外翻畸形。如单侧出现膝外翻畸形称“K”形腿；两侧膝外翻畸形称“X”形腿。反之，正常生理外翻角消失，形成小腿内翻畸形，若为两侧，则称“O”形腿。正常的膝关节伸直可有0°～10°的过伸，如过伸超过15°，则称为膝反张畸形。
2.触诊
（1）骨触诊：
检查时患者取坐位或仰卧位，两膝屈曲90°，膝关节的骨隆起和关节边缘容易触诊清楚。先于膝关节前面触诊股骨和胫骨间关节间隙。在膝关节内侧可扪及股骨内侧髁、胫骨内侧髁。在膝关节外侧可扪及股骨外侧髁、胫骨外侧髁及腓骨小头。膝关节前下方可触及胫骨结节，检查有无压痛和异常隆起。髌骨在膝关节前方，屈膝位时位置固定，不能移动，伸直时可以移动，其内侧与外侧的一部分可摸清。当继发关节炎时，髌骨边缘变得凹凸不平。
（2）软组织触诊：
检查膝关节的前面、内侧、外侧、后面。在膝关节前面触诊髌韧带，前内侧触诊股内侧肌，前外侧触诊股外侧肌，了解有无缺损、触痛。检查内侧半月板时，将小腿内旋，触诊有无压痛。沿关节线向内、后方、触诊内侧副韧带，检查是否有触痛和连续中断。缝匠肌、股薄肌、半腱肌的肌腱位于膝关节的后内侧，止于胫骨内侧髁的前下方，检查有无触痛。检查外侧副韧带时，嘱患者被检查侧的踝部横放在对侧膝上，膝关节屈曲90°，髋关节外展、外旋，使髂胫束松弛，这样可以摸清外侧副韧带，注意局部有无触痛。髂胫束位于膝关节外侧的稍前方，患者伸膝抬起下肢或抗阻力屈膝时，可以摸清，注意其紧张度及有无挛缩。检查膝关节后面时，嘱患者屈曲膝关节，对腘窝深部组织进行触诊，注意有无肿物。
常出现压痛点的部位为关节内外间隙、关节囊附着部、膝内或外侧副韧带的附着部或实质部、髌韧带两侧脂肪垫、髌骨边缘、髌骨关节面后缘、胫骨结节或腘窝等，分别代表不同的病变。
3.听诊
弹响当膝关节主动或被动运动时，常伴有响声出现，对诊断膝关节疾病很有帮助。如髌骨软骨炎（髌骨软化症）可在髌骨上、下、左、右移动时与股骨髁间凹（髌骨关节）相摩擦而产生摩擦音。滑膜炎引起滑膜粗糙不平，在股骨髁侧方可听到粗糙的摩擦音。膝关节外侧半月板可在关节伸展活动时出现浊音弹响并伴有关节的震动，关节内游离体有时也可发生响声。若关节在活动时有响声，但无疼痛及其他症状，则多无病理意义。
4.膝关节运动功能的检查
膝关节伸直位为中立位是0°。屈曲120°～150°，伸直0°，过伸5°～10°，小腿内旋（屈膝90°时被动运动）20°～30°，小腿外旋（屈曲90°时被动运动）20°～30°。
5.特殊试验
（1）浮髌试验：
用于关节腔少量积液或中等积液的判定，一般积液超过50ml则表现为阳性。方法如下：患者取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松弛，检查者一手虎口在髌骨上方压挤髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，然后用另一只手的拇指轻轻按压髌骨中央，若感到髌骨撞击股骨前面，为阳性，说明积液少。若髌骨随手指的按动而出现浮沉现象，表示积液量较多。患者直立时，髌上囊的积液自然流到髌骨后方，如果股四头肌松弛，髌骨自然离开股骨滑车，这时用两个拇指分别推动两侧髌骨，对比两侧感觉，如果髌骨被关节积液浮起，推动时有髌骨和股骨撞击感，即为阳性。
（2）髌骨摩擦试验［索-霍（Soto-Hall）征］：
患者自动伸屈膝关节，髌骨与股骨踝间凹部摩擦而发出磨擦音并有疼痛感，即为阳性。
（3）提拉试验：
本试验有助于鉴别损伤发生在半月板还是在侧副韧带处。患者俯卧，膝关节屈曲90°，医师一手按住大腿下端，另一手握住患肢足踝部，提起小腿，使膝离开检查床面，作外展、外旋或内收、内旋活动，若出现膝外侧或内侧疼痛，即为阳性。表明有内侧或外侧副韧带损伤。
（4）屈膝旋转试验［梯布瑞尔-费舍（Timbrill-Fischer）试验］：
检查时患者坐于床边，双膝屈曲足下垂，医师用拇指压在患者关节间隙的前侧方，相当于半月板处，另一手内旋和外旋患者小腿，反复多次。如有半月板破裂，可能在医师拇指下突然感有物体移动并引起疼痛。
（5）膝侧副韧带损伤试验：
检查时患者仰卧位，膝关节伸直，如检查内侧副韧带，医师一手置患者膝外侧向内推膝部，另一手拉小腿外展，这时产生松动感和内侧疼痛，即为阳性，表明膝内侧副韧带损伤或撕裂。反之，检查外侧副韧带有无损伤或断裂。
（6）半月板重力试验：
检查外侧半月板时，患者侧卧位，将大腿垫高，使小腿离开床面，嘱患者作膝关节屈伸运动，使外侧半月板受到挤压和研磨，如有外侧发生疼痛或出现弹响即为阳性。接着检查内侧半月板，嘱患者反方向侧卧，上面的腿略外展，作膝关节屈伸活动，使内侧半月板受到挤压和研磨，若无弹响和疼痛，内侧半月板正常。若出现弹响和疼痛，即本试验为阳性。
（7）单腿半蹲试验：
患者单腿站立，逐渐屈膝下蹲时出现膝软、疼痛，即为阳性。若髌下出现摩擦音亦为阳性，该试验主要用于检查髌骨软化症。
（8）膝关节分离试验［侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、波勒（Bohler）征］：
患者仰卧，膝关节伸直，检查者一手握住患肢小腿下端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使内侧副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展运动，即为阳性，表示内侧副韧带松弛或断裂。必要时先阻滞压痛点，然后极度外展使内侧关节间隙加大张开的情况下，X线透视或拍片作进一步诊断。此检查同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙感到疼痛。用同样方法将小腿内收，可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。
（9）“抽屉”试验［推拉试验、德韦尔试验（Drawer Test）］：
患者仰卧，将患膝屈曲约80°位置，检查者双手握住膝部下方，用肘关节压住足背固定患肢，向前后推拉，如小腿有过度向前移位表示前交叉韧带断裂或松弛，反之表示后交叉韧带松弛或损伤。异常活动与病变的关系可用“前前、后后”4个字来记忆。或理解为开抽屉阳性为前交叉韧带病变，关抽屉阳性为后交叉韧带病变。
（10）麦克马瑞试验（Mc.Murray）（半月板弹响试验、回旋研磨试验）：
利用膝关节面的旋转和研磨动作来检查半月板有无损伤。本法有两个动作，每个动作包括3种力量。
患者仰卧，先使膝关节最大屈曲，左手固定膝关节，右手握足，尽量使胫骨长轴外旋，左手在腓侧推挤使膝关节外翻，在此外旋外翻的力量继续作用的同时，慢慢伸直膝关节，如果内侧有响声和疼痛，则证明内侧半月板有破裂。按上述原理做反向动作，在膝关节内旋内翻的同时伸直膝关节，如外侧有响声和疼痛，则证明外侧半月板有破裂，以上是麦克马瑞试验的基本检查方法。但实际操作时疼痛与响声位置与其相反，小腿内旋内翻再加伸曲往往是内侧半月板疼痛，反之外侧半月板疼痛。但有时不管向内或向外，只要膝关节有研磨和旋转，其疼痛始终固定于一侧膝关节间隙。
另一种操作法是：患者仰卧，检查者一手握膝，放在关节间隙内侧或外侧，另一手握住小腿下端，将膝关节尽量屈曲，然后使小腿内收、外旋，同时伸直膝关节，如有弹响，说明外侧半月板可能有破裂。膝关节极度屈曲时发生弹响，考虑后角破裂，屈曲至90°时发生弹响，则为半月板中央破裂，至于前角破裂，原则上应在膝关节伸直位时发生弹响，但麦克马瑞以为本试验只能测知后角与中央部破裂，不能测定对侧前角。应注意鉴别髌骨摩擦或肌腱弹拨所发生的声响。在外伤早期，至少3周内做此试验没有意义，因为膝关节伤后周围软组织损伤尚未修复，此时做试验，不管有无半月板损伤，只要膝关节有屈伸和旋转就会产生疼痛，因此伤后早期做试验，即使阳性，也很难确定是半月板的损伤。
（11）绞锁征：
患者坐位或仰卧位，嘱其膝关节屈伸活动数次，若出现关节疼痛且不能屈伸，即为阳性，表明半月板撕裂、移位而发生膝关节绞锁。
（十一）踝部检查
1.视诊
让患者脱去长裤鞋袜，以站、立、行、走、坐、卧等各种体位观察。双足是否呈内“八”字或外“八”字形，是否呈扁平足、弓形足或畸形如内翻足、外翻足。步态有无跛行，两足前进的距离是否相等。是否有肿胀和骨性隆起。踝关节的急性扭伤、化脓性炎症、结核、类风湿及创伤性炎症等，均可引起整个踝关节肿胀。若为局限性肿胀，在足背或内外踝下方者，多为腱鞘炎或腱鞘囊肿。在跟腱附着于跟骨结节处者，多为类风湿性骨炎或跟腱周围炎，在第2、3趾关节背侧者，多为趾骨头软骨炎；在第5趾骨头者，可能是滑囊炎。常见的骨性隆起，根据位置观察可做出初步判断，例如内外踝处明显隆起，多见于下胫腓关节分离，内外踝骨折；踝关节前方皱褶隆起，多见于跗舟骨内侧移位，另外，还有肿瘤性隆起，如骨软骨瘤等。
2.触诊
骨折、骨病及韧带扭伤都有明确的压痛点，趾骨头软骨炎在第2、3趾骨头趾侧有压痛；第2、3或第4趾骨干处有压痛，可能是行军骨折；第5趾骨基底压痛可能是遭受直接打击或腓骨短肌强烈收缩造成的第5趾骨基底部撕脱骨折所致；扁平足压痛多在内外踝下方。跟骨上的压痛点对诊断很重要：如果压痛点在跟腱上，病变在跟腱或腱膜，常伴有肿胀和摩擦；若在跟腱的止点处，可能是跟腱后滑囊炎；在跟部后下方，可能是跟骨结节骨骺缺血性坏死，在跟骨的趾面正中偏后，可能是跟骨刺或脂肪垫的病变，靠前部的压痛可能是趾腱膜的损伤。跟骨本身的病变，压痛在跟骨的内外侧。内外踝的正下方两侧有压痛，可能是距下关节病损，可由内外翻动作加重疼痛来证实。
跟腱断裂可在跟腱的止点的近端皮下触及肌腱断裂的横沟。腓骨肌肌腱滑脱可在踝关节伸屈活动时在外踝后方触及肌腱的弹跳感。
触诊应注意对比两侧足背动脉搏动的有无和强弱。
3.踝、足部关节运动功能检查
踝关节背伸正常可达30°，跖屈45°，内翻30°，外翻30°。跗骨间关节被动内收、被动外展活动可达25°。正常时此关节无自主的内收和外展运动。第1跖趾关节屈曲30°～40°，背伸可达45°。足趾的运动可通过被动活动检查作为对照。
4.特殊试验
（1）足内、外翻试验：
将足内翻及外翻时，如发生疼痛，说明内侧或外侧韧带损伤。
（2）跟骨叩击试验：
检查者握拳叩击跟骨，如有疼痛则提示有踝关节损伤。
（3）挤压小腿三头肌试验：
患者俯卧，足垂于检查床边，医师用手挤捏患者小腿三头肌，引起足踝跖屈为正常，若无跖屈活动，提示跟腱断裂。
（4）斯特伦斯克（Strunsky）征：
患者仰卧，检查者握患肢足趾，使之迅速屈曲，如前足弓有炎症可发生疼痛。
（5）伸踝试验［霍曼斯（Homans）试验］：
检查时嘱患者伸直小腿，然后用力背伸踝关节，如小腿肌肉发生疼痛，则本试验为阳性。提示小腿有深静脉血栓性静脉炎。
（6）前足挤压试验：
患者仰卧位，医师用手握住患者前足部横向挤压，若出现剧烈疼痛为阳性，提示有跖骨骨折。
三、影像学检查
影像学检查大体上包括X线、CT、磁共振、超声、核医学五项检查，疼痛诊疗中以前4项最为常用，本节重点介绍前三种方法。
（一）影像学检查的应用价值
1.诊断器质性病变的原因、性质
如炎症、退行性病变、损伤、畸形、肿瘤等。
2.明确病变的部位和程度
如CT显示腰椎间盘突出的程度、方向；MRI显示颈椎椎间盘突出后压迫硬膜囊的水平和程度，显示脊髓受压后是否存在变性情况。
3.指导治疗
如CT片显示的有无后纵韧带钙化、骨化和骨性椎管狭窄，来决定颈、腰椎间盘突出症是选择手术治疗还是保守治疗。微创介入治疗过程中的DSA或CT引导可使穿刺更为精准，并可通过造影进一步确认是否到位以及可能的治疗效果。
4.判断治疗效果
如腰椎间盘突出症溶盘术后3个月、6个月、9个月，复查腰椎CT可见突出椎间盘密度降低、面积变小、直至消失的过程。有些病例治疗效果不佳，行影像学检查可以发现其中的原因，如“肩周炎”治疗效果不好，X线平片检查可能发现肱骨头骨缺血性坏死和头下骨质增生等情况。
标准的脊柱X线检查，主要为中轴型疼痛的患者提供基本的影像学信息，腰段应摄腰椎正侧位X线平片，颈段应首先摄正侧及双斜位平片。若其结果不能解释临床表现或疑为肿瘤时应再行CT检查或MRI检查。在选择具体的治疗方法时，最好再行CT检查，以明确后纵韧带是否有骨化。怀疑腹部病变先行B超检查，再根据需要行CT或MRI检查。而对于曾经有癌症病史的患者，特别是容易发生骨转移的肿瘤如乳腺癌或肺癌，应该选择MRI检查或ECT检查。怀疑血管病变可行彩色多普勒和红外热图检查。对影像检查结果独立认真阅读并结合临床进行分析，不能单纯依赖报告的描述。
（二）常用影像学检查方法
1.X线平片检查
X线穿透人体时，由于骨结构密度最大、吸收X线量最大，与周围的组织形成鲜明的自然对比，是检查骨、关节最常用而又经济的影像学方法。对椎管内的结构、各部位的软组织结构，X线平片由于自然对比不明显以及椎骨等结构的重叠，显像常不清晰，必须采用其他影像学检查。
（1）脊椎正位平片：
阅读脊椎正位片，应注意以下几个方面。①观察脊椎有无侧突，若有，注意突向哪个方向，以哪一个椎体为侧突的中心。②观察椎间隙是否左右等宽，若不等宽，则脊柱必然突向椎间隙加宽的一侧。③观察椎间隙是否狭窄。④椎体的形态和结构，注意椎体有无肥大、增生、骨赘形成以及有无溶骨性骨质破坏等。⑤观察椎弓根的形态和间距，有无骨质增生和破坏。如骨转移癌，往往首先表现为椎弓根的侵蚀破坏；椎管内良性肿瘤可使椎弓根内缘凹陷，间距加大。⑥观察关节突关节位置是否正常，关节间隙是否清晰，关节面是否光滑。⑦观察横突有无肥大，L 5椎体横突是否与髂骨相接触形成假关节。⑧观察棘突有无缺如，如骶椎隐裂。⑨注意椎旁正常软组织阴影是否加宽、模糊；有无出现异常的软组织阴影。
（2）脊柱侧位平片：
由于侧位片能将椎体及后面的7个附件完全展开，不像正位片那样重叠，所以侧位片可观察脊柱的各部分结构（横突除外）。观察侧位片的顺序如下：①注意脊柱形态有无生理曲度改变，有无异常的后突、曲度消失和反曲等现象。②通过上下椎间隙、同一椎间隙的前后比较，是否出现异常改变。③注意观察椎体的轮廓、结构和密度，有无椎体的压扁、楔形变，有无前缘的唇样增生、骨桥形成，有无骨质破坏。④注意上、下关节突及椎弓峡部有无断裂，有无骨折线和骨皮质的连续性破坏。⑤注意观察棘突位置、方向及有无骨折。⑥了解前、后纵韧带及棘上韧带钙化或骨化情况。⑦注意观察脊柱前后有无异常的软组织阴影出现。⑧二次骨化中心在胸、腰椎椎体前上方，呈边界清楚，密度较高的三角形小块状阴影，勿误认为异常。
（3）脊柱斜位平片：
摄颈椎斜位片主要是为了显示椎间孔、椎弓峡部及小关节，正常腰椎斜位片的这些结构形似“猎狗”，上关节突直立，形似狗耳，椎弓根似狗颈，如狗颈断裂，并出现“项圈征”，则提示椎弓峡部裂。上位下关节突（狗前腿）与下位上关节突（狗耳朵）之间形成的缝隙就是关节突关节的间隙，正常者该关节间隙清晰可见，关节边缘光滑。若患强直性脊柱炎时则关节间隙模糊不清，甚至消失，关节边缘硬化而不规整。
（4）常见疼痛性疾病的X线平片表现要点
1）颈椎病：
生理曲度变浅、消失或反向成角。椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。椎间孔变小和狭窄。项韧带、前后纵韧带钙化。病变间隙的钩椎关节两侧不对称，在同一间隙的侧位片上显示小关节双边影，说明椎体有偏歪和倾斜。
2）腰椎间盘突出症：
腰椎生理突变或消失，出现腰椎侧突。病变椎间隙变窄。病变椎体间隙的椎体相对缘骨质硬化和唇样增生。
3）椎弓峡部裂：
椎弓峡部裂分先天性和外伤性，两者的共同特点是在斜位片上椎弓峡部出现骨折线，如同狗脖子戴项链，也叫项圈征。
4）强直性脊柱炎：
腰椎侧缘增生并形成骨桥，脊柱呈竹节样改变。小关节突增生，关节间隙消失或变窄，关节囊钙化。椎体生理前突变浅、消失，胸椎后突加深。
5）寰枢关节半脱位或功能紊乱：
寰枢关节半脱位或功能紊乱可在张口正位片或断层片上出现改变（侧齿间隙左右不等，若相差大于3mm为半脱位）。寰枢外侧关节不对称、不等宽。侧块外缘与枢椎外缘的连续不光滑，有顿挫。侧块内缘与枢椎上关节前内侧骨嵴不相齐。
6）脊柱结核：
椎体破坏、变扁、密度高低不匀，有时也有骨质硬化或死骨。椎间盘受侵犯而使椎间隙变窄。椎旁可见冷脓肿。侧位片病变椎体变形，脊柱后突或成角。
7）肿瘤脊柱转移：
椎体多呈溶骨性破坏，边界似虫蚀状；椎体压缩变扁。转移癌最容易侵犯椎弓根，使其边缘呈虫蚀状缺损。
8）股骨头缺血性坏死：
早期，仅有少而小的头下囊泡，骨小梁紊乱；中期，头下囊泡增多增大，骨小梁间断，关节面毛糙。晚期，股骨头变形、破碎，关节间隙变窄或融合。
9）退行性膝关节炎：
X线片可见髁间隆突变尖，内外侧关节间隙变窄，关节相对缘硬化、增生等改变。
10）椎体血管瘤：
椎体血管瘤平片上有比较特征性的表现。表现为椎体内出现垂直并行的增粗的松质骨硬化条纹，呈“栅栏状”，也可表现为“蜂窝状”的网状密度减低区，椎体皮质骨粗糙、模糊，但轮廓较完整。椎体边缘可有轻度膨胀，常累及椎弓根和椎弓。
2.计算机断层扫描
CT全称为计算机断层扫描（computed tomography）。CT图像与一般X线摄像不同，它不是把影像照在照片上，而是用X线对检查部位进行扫描，透过人体的X线强度用测量器测量，经信号转换装置和计算机处理，以完全不同于X线照片的方式构成检查部位的横断面图像。CT对人体组织、器官有很高的密度分辨率，可以很好地观察软组织结构，方法简单、迅速、无痛苦。
（1）正常脊椎的CT表现：
椎管四壁前壁为椎体和椎间盘，侧壁为椎间孔、椎弓根和小关节，后壁为椎板和黄韧带。椎管内容中心圆形中等密度的是硬膜囊，其前方的低信号区是硬膜囊前间隙，其后方的低密度区是硬膜囊后间隙，其侧前方是侧隐窝，侧隐窝内可显示神经根。
（2）常见脊椎疼痛性疾病CT特点
1）椎间盘突出症：
椎间盘向后和/或侧方突出，个别可突到椎间孔或椎间孔外或下移。侧隐窝模糊，神经根受压或水肿变粗。硬膜囊前间隙消失，硬膜囊受压变形。突出的椎间盘内可出现点状或块状钙化的表现。
2）退行性椎管狭窄症：
退行性椎管狭窄症分为两种，其共同特点是椎管容积，主要是矢状径的缩小。正常椎管矢状径为12～21mm，CT测量颈部椎管矢状径< 10～11mm即为狭窄，腰椎管矢状径< 15mm为可疑狭窄，< 10mm为肯定狭窄。
骨性椎管狭窄的特点：椎体小关节突均有明显的退变、增生。增生的骨性结构使椎管，特别是侧隐窝狭窄、神经根和马尾受压。
软组织性椎管狭窄的特点：椎管壁的骨性结构无明显退变、增生，主要是前方的椎间盘向后突，后方肥厚的黄韧带向前突，使椎管矢状径明显缩小。软组织性椎管狭窄可采用非手术治疗，是疼痛治疗的适应证。
3）脊柱结核：
脊柱结核最多见于腰椎，其次是胸椎和颈椎，其CT表现为椎体骨质破坏，椎体的破坏始于椎体的前下或前上1/3处，邻近椎体终板，并沿前纵韧带向下扩展到邻近椎体。椎体前角局限性侵蚀和破坏是结核性脊柱炎的典型表现。
椎间盘破坏：椎体结核多累及椎间盘，表现为椎体上、下面软骨终板破坏，椎间隙变窄，椎间盘密度不均匀并膨隆；椎间盘与腰大肌间脂肪层面消失并出现腰大肌脓肿。椎间盘前缘明显隆突，提示为前纵韧带下脓肿。
4）椎体血管瘤：
血管瘤是脊椎最常见的良性肿瘤，其CT特点是病变区内骨小梁减少，骨密度减低，其内有残余增粗的纵行骨小梁，横断面呈“圆点花纹状”，病变多累及一半以上椎体。
5）骨髓瘤：
脊柱是骨髓瘤最多累及的部位。其CT表现的主要特点是纯溶骨性虫蚀状、穿凿样骨破坏区，椎体骨小梁变纤细、消失，可仅留皮质外壳，骨质疏松明显，无硬化边缘。
3.磁共振成像
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的成像参数和脉冲系列多，可使各种组织形成对比，尤其是对软组织的空间分辨率较高，且无骨质对图像所造成的伪影，对骨与软组织系统疾病如颅脑、脊柱、脊髓及关节病变的诊断既可靠而又安全，在疼痛临床中应用较为广泛。由于MRI信号主要取决于各组织中富含H原子的水分子和脂肪质子及血流速度，故信号的强度与上述因素的多少有关。呈高信号的组织主要为脂肪组织如硬膜外脂肪；呈低信号的组织有骨皮质和钙化、骨化组织如骨化的后纵韧带；呈中等信号的组织有软骨和肌肉等；信号强度可变者包括脑脊液（T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号）、亚急性期血肿（T1加权像呈高信号，T2加权像呈更高信号）及脊髓（T1加权像呈略高信号，T2加权像呈等信号）。
MRI的适应证非常广泛，但要严格掌握禁忌证，以免对患者造成意外伤害。凡装有心脏起搏器、疑有眼球内金属异物及动脉瘤用银夹结扎手术后者，均应严禁做高能量的3.0T MRI检查，低能量的1.5T可在放射科医师的指导下进行。监护仪器、抢救器材不能带入磁共振检查室，因此在检查过程中有生命危险的急诊、危重患者禁行MRI检查。幽闭恐惧症患者常不能完成此项检查。
（1）正常脊椎的MRI表现：
脊椎的MRI检查可对颈椎、胸椎、腰椎等各段脊椎的矢状位、横断位和冠状位成像，显示各段的生理曲度，了解椎管的前后径、左右径，清晰显示脊髓和脊膜囊等结构情况，观察椎间盘内部结构。
1）脊柱：
脊柱椎体主要由松质骨组成，由于椎体骨髓中的水和脂肪质子以及部分缓慢流动的血液，正常椎体内信号较均匀，在T1加权像上呈均匀中高信号，T2加权像呈中低信号。但随着年龄的增长，骨髓内脂肪含量增多，可呈现弥漫性信号增高，这种改变无明显性别间的差异以及在颈、胸、腰段分布上的差异。
2）椎间盘：
椎间盘由髓核和纤维环构成，而纤维环又分内纤维环及外纤维环。椎间盘在T1加权像上中心部比周围部分信号强度略低，外周部分纤维环与前后纵韧带汇合处的信号强度更低。在T2加权像上，髓核及内纤维环呈高信号，外纤维环在T1加权和T2加权像上均呈低信号，与椎间盘后缘的后纵韧带不易区分。当椎间盘发生脱水变性时，椎间盘信号降低，在T2加权像上显示更为明显。
3）脊髓-脑脊液：
椎管是由前方的椎体和椎间盘、外侧的椎弓根以及后方的棘突和椎板组成。椎管内的空间大约有50%被蛛网膜下间隙占据。脊髓位于蛛网膜下隙内，MRI可利用不同的扫描方法很好地显示脊髓-脑脊液之间的对比度。脊髓位于蛛网膜下隙中央，从枕骨大孔平面向下延伸，终止于L 1～2椎间盘平面稍下（成人）。脊髓在T1加权像和T2加权像中和周围的脑脊液呈不同的信号强度，故两者可清楚地加以区分。在T1加权像，脊髓呈稍高信号，脑脊液呈低信号；在T2加权像，脊髓呈等信号，脑脊液呈高亮信号。脊髓灰、白质可分辨，灰质的蝴蝶形结构可清楚显示。
4）硬脊膜、蛛网膜及其间隙：
硬脊膜为致密纤维组织，其末端止于第2骶椎水平。脊膜在T1和T2序列呈低信号，虽然较薄，但在周围结构的衬托下仍可以显示。硬膜外间隙因为脂肪组织，在T1加权像上呈高信号，易于同其他组织相区别，在T2加权像上呈中等信号。在脊柱的不同节段其硬膜外脂肪的分布亦不相同，在颈段硬膜外脂肪较多，胸段要少些，在下胸段主要分布在两侧椎弓和硬膜之间，在腰骶段则主要分布在椎管的前半部。硬膜外静脉丛的信号很低，神经根的信号也较低，但在其周围脂肪组织的衬托下，常可清楚显示。
（2）常见疼痛性疾病的MRI特点
1）椎间盘病变
椎间盘变性：
椎间盘变性可发生于脊柱的各段，以腰骶段最多见，颈段次之，胸段较少见。
椎间盘退变：
椎间盘信号由高变低，失去正常夹层样结构，在T2加权像上椎间盘中央信号减低明显。高信号髓核与低信号纤维环分界消失。受累椎间隙变窄，椎间盘变薄。
椎间盘膨出：
变性椎间盘的纤维环完整，超出椎体终板的边缘或向后膨突部分超过4mm。矢状面可见变性的椎间盘向后膨出，呈现出凸面向后的弧形改变的低信号。横断面见椎间盘对称地超出椎体终板边缘，无局限性突出。椎间盘膨出的特点是高信号的髓核未突出于低信号的纤维环之外。在椎间盘膨出后期可见真空现象（椎间盘积气）和钙化，在T1加权像和T2加权像上均表现为条状或斑片状低信号或无低信号区。
椎间盘突出：
高信号的髓核突出于低信号的纤维环之后，其突出部分仍与髓核母体相连。突出的髓核呈中等强度信号，边缘清楚，位于椎管中央或偏一侧，压迫硬膜囊。突出椎间盘的信号在T1加权像高于脑脊液，低于硬膜外脂肪；在T2加权像低于脑脊液，高于脊髓，与硬膜外脂肪相似。当突出的椎间盘体积较大时，硬膜囊受压变形。脊髓长期受压，可出现水肿、软化，在T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上呈高信号。硬膜囊受压的深度在T1加权像显示较好。
神经根受压：
椎间盘突向侧后方突出时，可造成神经根的受压，在横断面上显示较好，可观察到侧隐窝饱满，突出髓核突入椎间孔，推移椎间孔内脂肪，压迫神经根。
2）后纵韧带骨化：
后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是一种原因不明的脊椎后纵韧带的异常增厚和骨化的病理改变，常导致继发性椎管狭窄而压迫脊髓，引起严重的脊髓病。后纵韧带骨化最常发生于颈椎，也可发生于胸椎。颈椎后纵韧带骨化的早期仅表现为颈部疼痛和轻度活动受限，并可出现头晕、恶心、心悸等自主神经功能紊乱症状。当骨化增厚变大时可压迫颈髓和神经根造成椎管狭窄，出现相应的临床症状和体征。后纵韧带骨化的MRI表现为在T1加权像和T2加权像上均呈低信号带或无低信号带。在椎体后缘和硬膜囊之间的低信号还增宽，硬膜囊前缘受压的范围较大，不仅局限于椎间盘水平，受压程度严重的可累及脊髓，致脊髓变性。
3）化脓性脊柱炎：
化脓性脊柱炎并不多见，多由菌血症引起，好发于腰椎，胸椎次之，颈椎少见。不典型的化脓性脊柱炎可误诊为腰椎间盘突出症。MRI是早期诊断该病最敏感、最准确的方法之一，不但可观察病变的部位和范围，而且能观察髓内改变。
椎体及椎间盘：
受累的椎间盘和相邻的椎体在T1加权像上呈较广泛的融合的低信号，两者界限不清。在T2加权像上呈高低混杂信号，病变椎间盘隐约可见轮廓。正常髓核内裂隙消失。
椎旁软组织：
软组织肿块较常见。以病灶为中心，肿块弥散，边界不清。增强扫描呈斑片状强化，很少伴脓肿形成。
硬膜和脊髓：
常合并硬膜外感染，部分形成硬膜外脓肿。硬膜外脓肿在T1加权像和T2加权像上显示为高信号，位于硬膜外前间隙，以病变椎间盘为中心，向头或尾侧扩展，边界清楚，在T2加权像上更清晰，在硬膜囊和脓肿之间常常伴有细线状低信号影，为脓肿壁。如合并脊髓炎，在T2加权像上可见脊髓内异常高信号。
4）股骨头缺血性坏死：
MRI对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很高的敏感性，能对尚无自觉症状的患者做出早期诊断。股骨头缺血性坏死的MRI表现分为5期：
0期：
患者无自觉症状，X线无异常表现，而MRI检查有阳性发现。T1加权像上出现“双线征”。即坏死区的脂肪和充血水肿形成的内圈高信号区以及外围反应性增生的骨小梁形成的低信号区。
Ⅰ期：
股骨头不变形，关节间隙正常，X线显示骨质疏松。在T1加权像上股骨头负重区显示线样低信号，而在T2加权像上该区表现为局限性信号升高或“双线征”。
Ⅱ期：
股骨头不变形，关节间隙正常，X线显示股骨头内有高密度硬化区：在T1加权像上，股骨头区有新月形坏死区，信号较低且不均匀；在T2加权像上，坏死区信号升高。
Ⅲ期：
股骨头开始变形，但关节间隙正常，股骨头的完整性受到破坏，在T1加权像上呈带状低信号区，在T2加权像上，由于细胞内渗出或关节液充填骨折线而呈高信号。
Ⅳ期：
股骨头变形，关节软骨塌陷，关节间隙变窄。T1加权像上，坏死区呈低信号，内有死骨，信号不均；T2加权像上，坏死区信号升高。
5）椎管狭窄症：
椎管狭窄症多见于腰、颈椎，发生于胸椎者较少。椎管狭窄症的MRI图像尤其矢状面T2加权像可很好地显示硬膜囊的受压情况，并可发现引起狭窄的原因。
髓外改变：
椎间盘变性、向后突出，呈低信号；椎体增生、骨赘形成和/或小关节增生肥大，呈低信号；后纵韧带骨化，呈低信号；黄韧带肥厚、呈低信号；硬膜囊受压及蛛网膜下隙变窄或消失，当多处病变时，可呈“串珠样”改变。
髓内改变：
脊髓受压变形，脊髓内部信号异常，提示脊髓水肿、软化、囊变或出血等改变。
椎管矢状径的测量①腰椎：< 15mm为椎管狭窄；10～12mm为相对狭窄；< 10mm为绝对狭窄。②颈椎：< 11mm为椎管狭窄；< 10mm为绝对狭窄。
6）脊柱结核：
脊柱结核是骨结核最常见的一种形式，以腰椎为最多，胸椎次之，颈椎较少见。MRI是能在病变早期发现病灶并确定病变范围的方法，矢状面检查可观察椎管内受累的情况。
椎体和附件：
脊柱结核以相邻的多椎体受累为特征。椎体形态呈多种改变，包括扁形、楔形和不规则形。MRI表现也是多样的：多数在T1加权像上呈均匀的低信号，少数呈混杂低信号，极少为中高信号；在T2加权像上，多呈混杂高信号，部分呈均匀高信号，极少呈现中低信号。增强扫描可见不均匀强化，少数呈现均匀强化。
椎间盘：
椎间盘改变包括椎间盘破坏、间隙消失及间隙狭窄，T1加权像和T2加权像均表现为较低的信号（凝固性坏死改变）。增强扫描提示受累椎间盘不均匀强化。
椎旁软组织：
包括脓肿和肉芽肿，在T1加权像上呈低信号，少数呈中等信号；在T2加权像上为混杂信号，部分呈均匀高信号。增强扫描可见不均匀强化、均匀强化及环状强化3种方式。冠状面检查易于显示椎旁脓肿及范围。
硬膜囊和脊髓：
两者受压在脊柱结核中较常见，包括脓肿和变形的椎体后移形成压迫，脊髓受压水肿可在T2加权像上出现异常高信号。
7）脊髓空洞症（syringomyelia）：
诊断脊髓空洞症首选MRI进行检查。在T1加权像上表现为脊髓中央低信号的管状囊腔，空洞相应节段的脊髓均匀性膨大，亦可正常甚至变细。MRI能判断病变范围和程度，还可同时显示颅颈部的先天畸形或伴发的肿瘤，这有助于病因诊断。当疑有肿瘤时，应做增强扫描。在髓内肿瘤中，管膜瘤最易形成脊髓空洞。
8）脊膜瘤：
脊膜瘤可发生于枕骨大孔至下腰椎水平之间的任何部位，以上中胸段多见，颈段次之。颈段的脊膜瘤可表现类似颈椎病的症状，但查体往往发现有感觉平面的差异或缺失，CT检查可无异常发现。脊膜瘤的MRI表现在T1加权像上，约90%呈低信号或等信号，80%左右的脊膜瘤在T2加权像上表现为稍高信号或近乎等信号。肿瘤边界清楚，压迫脊髓并使之移位。当肿瘤呈等T1、等T2异常信号时，难以与正常脊髓区分，因此增强扫描是非常必要的。增强扫描后绝大多数呈显著强化。冠状位扫描能清晰显示脊膜瘤与脊髓的关系。
9）畸胎瘤：
畸胎瘤是可发生于脊髓内任何节段的良性肿瘤，也可发生于脊髓外、硬膜下或硬膜外。其MRI表现为病变段脊髓增粗，病变常向脊髓外生长，造成硬膜囊增宽。肿瘤的信号强度取决于肿瘤内的脂肪、纤维与角蛋白含量。发生于脊髓外的畸胎瘤则压迫脊髓，使之变形或变性。畸胎瘤的MRI表现较为多样化，一般呈混杂信号，因多含有脂肪，信号较高，易于分辨。
10）神经鞘瘤、神经纤维瘤：
神经鞘瘤是实质性包膜完整的起源于神经鞘施万细胞的良性肿瘤，位于硬脊膜内，对脊髓本身造成压迫，同时可离开硬脊膜沿神经根向外延伸，表现为哑铃状，椎管内部分可很小，而椎管外部分可以很大，同时出现椎体、椎间孔、椎板及附近肋骨的侵蚀性变化。MRI仍然是该肿瘤的最佳检查手段，在T1加权像上常为等信号，信号略高于脑脊液，T2加权像常表现为高信号。大的肿瘤可发生囊变，甚至出血。
神经纤维瘤也可位于椎管内任何节段，且圆锥以下者亦不少见。肿瘤常呈圆形，在脊髓的侧方沿神经根生长，易进入椎间孔，并造成邻近椎弓根椎体的侵蚀。神经纤维瘤的MRI表现与神经鞘瘤相似，由于神经纤维瘤内部存在纤维组织，因此，在肿瘤内可有从中心开始的星状低信号。增强扫描肿瘤明显强化。冠状面和横断面扫描有助于观察肿瘤、脊髓及经椎间孔向外延伸生长的关系。
11）转移性肿瘤：
肿瘤脊椎转移是最常见的转移性病变之一，原发恶性肿瘤以组织病变类型为腺癌的肿瘤如肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌为多见，主要侵犯椎体及附件，常见于腰椎，其次为胸椎、颈椎和骶骨。MRI检查对转移瘤的诊断价值极大。当一个或数个椎体和附件累及时，转移灶在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号。恶性肿瘤多不侵及椎间盘，椎间盘正常而附件受累多提示恶性肿瘤的可能性大。脊椎转移可以侵犯椎旁软组织，形成椎旁肿块。在T1加权像上呈中等信号。脊椎转移常引起脊髓压迫，矢状面检查可早期发现。
目前，大多数学者认为MRI检查可能是确定根性疼痛病因最有价值的一种方法，但必须注意到由于MRI检查只能给出一个静止的影像，所以对脊柱失稳患者必须拍摄X线平片的颈椎和腰椎功能位片，以免漏诊。若患者以前做过脊柱手术，则有必要做强化MRI，以确定患者现在的疼痛是因为手术瘢痕所致，还是由椎间盘病变复发引起。
4.发射型计算机断层
发射型计算机断层（emission computed tomography，ECT）是医学影像技术的重要组成部分，发射型计算机断层分为单光子发射型计算机断层（sPECT）和正电子发射型计算机断层（PET）两类。
与其他医学影像技术相比ECT发挥了核医学的固有特点，它利用示踪剂在人体不同部位的浓度分布及其变化来成像，不仅可获得结构形态的图像，而且可获得生理功能变化的动态信息图像，可以显示脏器功能、研究代谢情况，提供定性与定量的信息，克服了X线对密度变化不大的病变反应不灵敏的缺点。
在心脏和脑的检查上，核医学方法有比较突出的作用。近来，一些新的心脏及脑系统放射性药物的应用，除灵敏地反映各脏器的血流变化外，还用于大脑功能的研究。并在诊断冠心病、癫痫、痴呆、脑缺血等许多疾病中显示出独特的优越性，同时全身骨显像能比X线更早地显示骨病变的存在，作为检查肿瘤转移的主要手段。
四、实验室检查
临床工作中，有针对性地选用一些实验室检查，为临床诊断提供可靠的依据，从而提高临床诊断的准确性。在疼痛临床中，常用实验室检查及其临床意义分述如下。
（一）血常规
对于疼痛伴有发热的患者，应用血常规可鉴别感染性和非感染性以及感染类型。血常规可判断类风湿性关节炎病情轻重及有无活动，类风湿活动期和病情重的患者血红蛋白和红细胞总数可明显降低。对年老、体弱或肿瘤晚期需进行镇痛治疗的患者，应查血常规以估计患者全身状况、耐受程度，从而制订合适的治疗方案。对血红蛋白和红细胞总数较低和/或伴血小板偏低的患者应慎重处理。
（二）尿常规及尿液检查
对于腰痛应作尿常规检查，排除肾脏疾病，如泌尿系结石、肿瘤、肾盂肾炎、肾小球肾炎等疾病。对于腹痛怀疑胰腺或肝脏疾病时尿液检查可异常，如肝脏损害时尿胆红素可呈阳性，胰腺炎时尿淀粉酶活性增高等。
（三）粪便检查
腹痛尤其是同时伴有大便异常者，行粪便检查有辅助诊断作用。疑有肠道疾病时，如有消化道出血或肿瘤时潜血试验阳性；有细菌性痢疾时可查见白细胞；有寄生虫时可查见相应的虫卵等。
（四）红细胞沉降率
红细胞沉降率（ESR）测定是各种风湿病和炎症性疾病的最简单而又重要的检测手段。红细胞沉降率增快可见于①感染：临床上最常用血沉来观察急性感染、风湿热、风湿性关节炎及结核病等有无活动及治疗效果。活动性风湿热、风湿性关节炎等血沉常增快，病情好转时血沉逐渐减慢，无活动性时血沉正常。活动性肺结核血沉增快，病变渐趋静止，血沉亦逐渐正常，如病变再活动，血沉可再次增快。②肿瘤：对疼痛伴有肿块的患者，常用血沉判断肿块的性质。良性肿瘤，其血沉多正常，恶性肿瘤血沉常明显增快。对经过手术、化疗或放疗治疗后需进行疼痛治疗的患者，可用血沉判断肿瘤有无复发或转移。③对某些疼痛可用血沉判断是功能性或器质性疾病。如心前区疼痛，心肌梗死时血沉增快，而心绞痛时血沉正常。创伤引起组织坏死时，血沉亦可明显增快。④其他：严重贫血、慢性肾炎、多发性骨髓瘤、甲亢，以及铜、砷、乙醇中毒时亦常增高。如有些多发性骨髓瘤患者就是以血沉明显增快作为首发异常进一步查明而确诊的。
需要强调的是，血沉属非特异性试验，其增快多提示器质性疾病，应结合血象等其他辅助检查才能对诊断及疗效观察更为有益。
（五）C反应蛋白测定
C反应蛋白测定（CRP）的临床意义与血沉相似，均为非特异性指标，但CRP更敏感，更有利于早期诊断及动态观察，同时不受红细胞、血红蛋白、脂质和年龄等因素的影响，是反应炎症感染和疗效的良好指标。
临床常用CRP诊断风湿热、类风湿活动及其他关节炎性疾病，同时对治疗效果进行观察。CRP阳性，亦可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤和组织坏死、心肌梗死、心功能不全、多发性骨髓瘤、白血病、胆石症、肝炎、痢疾、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、结核和菌苗接种等。但病毒感染时通常为阴性或弱阳性，故可作为细菌感染与病毒感染的鉴别指标。
（六）抗链球菌溶血素“O”测定
链球菌溶血素“O”（ASO）是链球菌的重要代谢产物，具有抗原性，可刺激机体产生相应的抗体。患者在感染链球菌1周以后，体内便可出现链球菌溶血素“O”抗体，4～6周达到高峰，并可以持续数月，甚至数年。因此，ASO测定是证明有无溶血性链球菌感染的一种免疫学检查，少数非溶血性链球菌感染的疾病如病毒性肝炎、肾病综合征等，ASO也可升高。
（七）类风湿因子测定
类风湿因子（RF）是由于细菌、病毒等感染因素引起体内产生的、以变性IgG为抗原的一种自身抗体。目前已知有4种类风湿因子，即IgM型、IgA型、IgG型、IgE型。其中的IgM和IgA类风湿因子易于检测。IgA类风湿因子及IgM类风湿因子对类风湿关节炎诊断有较好的参考价值。类风湿因子与类风湿关节炎的关节破坏程度和关节外表现有关，但是类风湿因子阴性不一定就能排除类风湿关节炎。类风湿性关节炎患者RF阳性率为52%～92%，一般在70%左右。RF阳性者疗效差且多有并发症（如周围神经炎及动脉炎等）；RF阴性表示病症较轻，且并发症少，疗效好。
类风湿因子对诊断类风湿关节炎并无特异性，类风湿因子阳性也可见于其他风湿性疾病、蛋白代谢遗传异常，以及有慢性抗原刺激的其他疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、多肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、慢性肝炎、肝硬化、结核，以及慢性支气管炎特别是并发阻塞性非纤维化的疾病。
（八）血浆尿酸测定
对夜间突发性的关节剧痛（以跖趾或掌指关节多见）或慢性关节痛伴结节者，应作此项检查以判断是否有痛风的可能。痛风患者血浆尿酸可显著增高，但血浆尿酸也可能在正常范围，另外对确诊为痛风的患者可作为治疗效果判断的指标。在痛风的晚期，可引起肾功能的损害，使尿酸持续在较高的水平，从而更加剧肾脏损害，形成恶性循环。治疗有效时，尿酸应呈下降趋势。
（九）人类白细胞抗原B27
人类白细胞抗原B27（HLA-B27）在强直性脊柱炎（AS）诊断中的作用存在争论。一般认为，HLA-B27（+）会使疼痛医生更多地考虑AS的可能，但因为普通人群HLA-B27阳性率达4%～8%，而AS的患病率仅0.3%左右，再加上AS患者中还有10%左右HLA-B27（−），因此单凭HLA-B27（+）不能诊断AS，而HLA-B27（−）亦不能排除AS。
（十）其他
应根据临床表现和可疑病变，有针对性地选择特殊的实验室检查，避免盲目滥用。如怀疑是骨转移癌，检查碱性磷酸酶；怀疑是多发性骨髓瘤，检查骨髓象、尿本周氏蛋白；疑为骨质疏松，可以进行血清钙测定和骨密度测定等。对于可能患结缔组织病或狼疮类疾病的患者，因其可能存在血小板减少、贫血或白细胞抑制等，故应行全血细胞检查（complete blood count，CBC），还应查抗核抗体、红细胞沉降率和类风湿因子；如果是狼疮急性发作，可能还要检查补体的水平，而风湿病学专家可能会提出检查特异性更高的DNA和抗体检查。有时可选用有创的检查方法如关节腔穿刺液检查、脑脊液检查等，从而找到病因。对于某些伴发疼痛的肿块，可通过病理检查明确肿瘤的类型和性质。
五、肌电图和神经传导检测
肌电图（electromyography，EMG）是通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态。神经传导检测（nerve conduction study，NCS）基本上属于EMG的一部分，但又与EMG不同，前者提供定量信息，而后者则提供定性信息。上肢通常研究正中神经、尺神经和桡神经，下肢通常研究胫神经和腓总神经。这些神经很容易受到损伤，并常常涉及神经源性疾病。
NCS的异常在本质上分为两类，轴突受损和脱髓鞘病变。运动或感觉反应幅度的减低提示轴突受损，而放电时间或传导速度减慢提示脱髓鞘病变。而肌电图（EMG）对周围神经损伤的诊断价值最大。周围神经损伤在支配相应肌肉的神经根、丛或干损伤时，可根据异常肌电图的分布，确定神经受损的位置。如臂丛神经损伤时，骶棘肌如出现异常肌电位，提示损伤在椎间孔内；如该肌不出现异常肌电位，提示损伤位置在椎间孔外，对临床治疗具有参考价值。神经再生时，肌电图上出现新生电位较临床上感觉及运动恢复征象要早，如出现新生电位，但以后滞留于某一阶段，则提示再生受阻。此外，神经传导功能丧失、部分去神经支配、完全去神经支配以及神经完全断裂等肌电图都有相应的表现，可做出有价值的诊断。表3-1显示了EMG和NCS在不同疼痛性疾病中的诊断价值。
并非所有的临床疾病都有EMG/NCS异常表现，如血管性胸廓出口综合征、纤维肌痛、肌筋膜疼痛综合征等。另外，EMG/NCS检查有很多的局限性：伴发其他疾病时增加诊断难度，如同时患有糖尿病；患者肢体冰凉、肥胖等因素不容易得到准确的技术参数。EMG/NCS仅能评估较大的有髓神经元，而许多疾病仅影响一些较小的有髓或无髓神经元，此时检查结果可完全正常。EMG/NCS仅是一种检查，其不可避免地存在假阳性和假阴性，故阴性结果不能完全排除疾病存在的可能性，阳性结果也未必与患者症状有关。EMG/NCS结果还需联系病史和其他检查结果以进行综合判断。
表3-1 疼痛疾病诊断：EMG/NCS异常
六、红外热像图
临床红外热像图利用红外线辐射成像原理观察人体表面温度变化、研究人体生理病理现象。其在国外临床应用已近40年，近十余年来在我国临床应用与研究中，特别是在疼痛临床的应用中也得到迅速发展。
（一）红外热像图应用原理及特点
理论上讲，任何物体的温度只要高于绝对零度（−273℃）就会从其表面辐射出远红外线。正常人体能够维持一定的体温并不断地向周围空间发散红外辐射能。当人体患病或发生某些变化时，这种全身或局部的热平衡遭到破坏，就会表现为全身或局部组织温度的升高或降低，因此测定人体温度分布的变化，有助于辅助疾病的诊断。红外热像检测主要反映机体组织功能变化，兼有形态学检查与功能检查相结合的特点。红外热像图利用疼痛可以引起皮肤的某些区域温度升高也可以引起其温度降低的原理，对疼痛进行检查并推断引起疼痛的原因。
红外热像图检查对人体没有任何损害、不用接触被检查者的身体表面，应用范围广，是一种灵敏、快速、方便、无创的显像技术，但也存在一定的缺陷，如不能立体定位，一些非疾病因素也可影响体表的温度，如人种、性别、年龄、地域、胖瘦、不同生理状态（如妇女经期、孕期）、药物、精神状态等，因此在分析红外热像图时应加以注意。
（二）正常红外热像图
人类虽然是恒温动物，但不同生理状态下的不同部位其体温是绝对不同且不断变化的。红外热像图中可分为5个不同程度的温度区。
1.温区
为机体正常温度区，也是观察温差的基准区，如正常上臂中段的温度
2.热区
温度高于温区的部位。可为正常的生理热区，也可为高于该部位生理温度的异常区域。
3.高温区
温度明显高于该部位生理温度的异常区域。
4.凉区
温度低于温区的部位。可为正常的生理凉区，也可为低于该部位生理温度的异常区域。
5.冷区
温度明显低于该部位生理温度的异常区域。
一般说来，正常人的皮肤温度从头面到四肢，左右两侧是对称的，头面部、躯干部温度最高，四肢近侧端要高于远侧端，但手指、足趾有时反比肢体温度更高，上肢温度比下肢温度高约2～3℃。胸部左侧比右侧皮肤温度略高，脊柱近中线部位比躯干两侧温度要高。皮下脂肪多的部位皮温较低，软组织少的骨突起部位皮温亦较低。女性身体各部分体温变异较大，乳房温度受月经周期、妊娠、产褥期影响明显，有时因血管分布的差异左右不对称。毛发多的部位温度较低。因此，应用红外热像图诊断疾病首先要了解正常红外热像图变异规律。同时应清楚，所谓正常红外热像图也是相对而言，由于不同人种、性别、年龄、地域和生理因素的影响，会有相应的变异。
（三）红外热像图在疼痛中的应用
红外热像图的应用较为广泛，涉及人群健康普查，炎症性、疼痛性疾病的诊断，肿瘤、心脑血管及周围血管病变的临床辅助诊断。同时对疾病的疗效观察和随访也有一定的作用。在疼痛性疾病的临床诊断中，用红外热像仪可以客观地显示病变的部位、区域范围；可以提示某些疾病的性质（如神经损伤性疾病，其在该神经支配区出现低温型热图；血管闭塞性疾病，为该血管区极低温的图像；恶性肿瘤转移和可能发生转移的新部位为异常高温的图像）；可以客观地评价疗效，可以随时观察病变部位的温度变化，因而能够较早发现治疗效果的倾向，判断疗效并及时调整方案，指导医疗过程。如星状神经节阻滞时，患侧头、颈、前胸及上肢出现温度升高，是阻滞成功的标志之一。又如腰腿痛伴有下肢发凉的患者，经腰交感神经阻滞治疗后，除了症状体征的改善外，红外热图的变化更能客观地反映疗效。
（四）常见疼痛性疾病红外热像图
机体发生某些病变时，红外热像图也会随温度的变化发生相应的变化。一般炎症或急性软组织损伤时，往往局部温度升高。慢性劳损、神经损伤、囊性病变或脓肿慢性期，局部温度降低。肿瘤细胞因代谢旺盛多数温度升高，而血管病变视病变部位的供血情况而异。
1.肌筋膜疼痛综合征
肌筋膜疼痛综合征病因繁多，症状复杂，以往无任何仪器可以直接客观描记疼痛，这给正确的诊断、治疗和深入研究带来相当大的困难。有研究表明，肌筋膜疼痛综合征患者腰背部的温差及患侧与健侧温差明显高于正常人，红外热像图表现为异常或明显异常。
2.肩周炎
应用红外热像图可以鉴别肩周炎急慢性期的病情变化：急性患者皮肤温度较正常人高出3～4℃，慢性患者皮肤温度较正常人低3～4℃，因此可为临床诊断和指导治疗提供影像学依据。
3.强直性脊柱炎
强直性脊柱炎患者骶髂关节区与周围组织温差为0.3～2.2℃，平均温差1.2℃，并且发现其温差变化与血沉增快程度成正比，血沉愈快者，温差愈大。研究表明，强直性脊柱炎的红外热像图改变，比X线平片、CT、ECT检查更为灵敏，对AS的早期诊断有指导意义。
4.雷诺病
雷诺病是一种进行缓慢的肢体末端动脉痉挛导致的循环障碍性疾病。应用红外热像图检查可见，手指温度差异特别明显。小动脉痉挛区呈暗黑色阴影或不显影；非痉挛区温度较高，辉度较亮，两者对比，反差强烈。有效治疗后，温差明显减小。因此，红外热像图不但可以早期明确诊断，而且可以判断治疗效果。总之，红外热像仪的操作简单，但红外热像图的分析并不容易，首先要熟悉正常人体红外热像图，再根据病史、症状和体征，分析红外热像图并结合其他辅助检查，方能做出客观的描述和正确的结论。
七、诊断性治疗
当病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随意更换试验药物。这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据。对于疼痛性疾病，诊断性阻滞是最常用最有效的方法。诊断性阻滞即神经干、神经根及交感神经节等处注射局麻药，阻断或在某种程度上改变神经的传导功能，并对阻滞前后患者的疼痛进行对比。若治疗有效，可能诊断基本初步确定，再采取进一步治疗，继续观察；若治疗无效，则可否定其可能诊断。
治疗和诊断性阻滞在操作上没有本质性区别，但在意图和期待的结果的侧重点上不同。用1ml的局麻药行选择性神经根注射应该是诊断性阻滞，而用5～10ml注射液则更像是治疗。诊断性阻滞的要点包括：
1.治疗前应全面、准确地采集病史和进行体格检查，尽可能准确地记录疼痛的部位、疼痛的性质和疼痛的程度。要清楚地记录所涉及的身体某一部位或区域的功能，包括肌力和感觉，以便于阻滞前后对比。
2.选择一种合适的局麻药及其剂量。0.25%～0.5%的布比卡因或0.5%～1%利多卡因适合于行交感神经阻滞，0.75%布比卡因或2%利多卡因适合于行躯体运动神经阻滞。要想选择性阻滞某一单根脊神经并且防止局麻药流向其邻近的神经组织而产生平面过广的硬膜外阻滞时，注射容量应该控制在0.5～1ml。
3.为了更准确地定位注射部位及所需药物剂量，在进行任何诊断性阻滞时必须使用X线或超声引导和监测。为了使注射准确到位，针尖的位置常需调整。
4.诊断性阻滞后，观察患者的反应要及时、客观、详尽。
5.诊断性阻滞进行时患者最好保持清醒，尽量不用任何镇静药物，以免影响其感觉功能和精神状态。
6.必须确保每次阻滞都要有明确的目的或至少有潜在的价值，否则不利于患者。
总之，明确诊断是我们在疼痛临床工作中一贯坚持的原则之一。但要做到快速、正确的诊断并非一件很容易的事情，因而我们强调要认真询问病史、仔细查体、合理结合辅助检查以及进行必要的诊断性治疗，在此基础上还要求每一位临床工作者要有丰富的医学知识、高度的责任心和综合分析判断能力。只有这样，我们才能最大限度地降低误诊率和漏诊率，更快、更好地解除患者的病痛，创建一个无痛的新世界。