第四十三节　Moebius综合征（Moebius syndrome）

【病名】

Moebius综合征（Moebius syndrome），又称Mobius综合征（Mobius syndrome）、Moebius序列征（Moebius sequence）、Graefe综合征（Graefe syndrome）、先天性眼肌-面肌麻痹（congenital oculofacial paralysis）、先天性双侧面瘫综合征（congenital facial diplegia syndrome）等。

【病理与临床】

1.本病是一种罕见的以多个脑神经非渐进性麻痹（主要为面神经及展神经）为特点的先天性疾病，患者还可能合并其他先天畸形。1880年由Von Graefe首先报道，1888年Moebius对其进一步进行了总结。关于本病的流行病学资料尚不清楚，据2003年荷兰的一项调查，在189 000名新生儿中有4人，与推测美国约每5万新生儿中1例基本相符。无性别差异，多为散发，但也有一些家族病例报道，其遗传模式有常染色体隐性、显性，甚至性连锁等，一些文献报道其致病基因位于3q21-q22和13q12.2-q13，但未被证实。其病因不明，可能是在胚胎早期外界致病因素（如：创伤、血栓、栓塞、出血及米索前列醇等各种药物等）使脑神经分化发育不良或基底与椎动脉病变致脑干缺血所致，米索前列醇用于早期终止妊娠失败被认为与近年来本病发生率增加有关。

2.临床表现

（1）既往关于本病的定义比较混乱，目前多采用2003年Verzijl等的定义，主要病变为至少一侧面神经和展神经障碍，可能同时合并三叉神经、听神经、副神经、舌咽神经、舌下神经障碍。临床表现为出生后一侧或双侧面瘫，面无表情（面具脸），眼内斜而不能外展，眼睑闭合不全；同时咬合无力，舌及咽部麻痹，舌活动受限，吸吮、吞咽、咀嚼及言语困难，听力障碍，咳嗽、呕吐等呼吸道防御反射减弱。

（2）颌面部及口腔畸形包括：下颌骨发育不全，口裂小，硬腭高拱，腭裂，牙齿畸形等。

（3）其他：生长发育迟缓，约10%的患者合并轻度智力低下及其他神经精神异常；50%患者合并肢体缺陷，15%患者合并胸大肌缺损短指并指综合征（Poland综合征）。后者又称为Poland-Moebius综合征，它是一种极为少见的先天性畸形。可能与胚胎期锁骨下动脉末梢支血行障碍有关，亦即：上臂与胸廓内动脉血流障碍时表现为Poland综合征，而椎动脉与脑底动脉血行障碍时表现为Moebius综合征。Poland-Moebius综合征时提示锁骨下动脉末梢支广泛性血行障碍，部分患者可能合并呼吸中枢的损害。还可能合并心脏及脊柱畸形。关于其麻醉管理，请见“Poland综合征”。

【麻醉管理】

1.麻醉前管理

（1）患者常需经历颌面畸形、面瘫、脊柱、四肢畸形矫正等多种或多次手术。除脑神经病变外，本病患者生长发育迟缓，常合并多种先天性畸形，其中尤其要注意心脏畸形及肌肉骨骼病变，在Ames报道的一组病例中，13%患者合并心脏畸形。麻醉前应仔细进行检查与评估。

（2）围麻醉期与患者的沟通有时十分困难。其原因有二：其一，因为患者面神经与眼展神经受损致面无表情、听神经受损致听力障碍、舌咽神经受损致语言障碍，容易被误认为精神障碍。麻醉医师应充分了解其病变特点，耐心细致的麻醉前解释与安抚常能得到此类患者的合作。其二，部分患者还可能合并智力缺陷和自闭症等神经精神障碍，存在限制患者合作、沟通和使用术后自控镇痛（PCA）设备的能力。Ha报道了一例合并有智力缺陷和暴力行为的18岁男性患者在全身麻醉下接受牙科治疗。此类患者除术前精神安抚外，还应适当的镇静。

（3）注意肢体异常或短肢畸形可致周围静脉穿刺困难。

（4）文献报道，患者口腔呼吸道分泌物异常增多，它可致误吸及气道梗阻、诱发喉痉挛等。Ferguson强烈建议并推荐术前使用抗胆碱药。

2.困难气道　本病多无面罩通气困难，Ames报道的一组病例面罩通气记录为“容易”，但颌面及口腔畸形、先天性颈椎融合等多因素提示患者为困难气道者。McClure调查了96例患者，有25例被认为存在有麻醉问题（占26.04%），其中最为重要的是气管插管困难和气道问题。Ferguson回顾了19例患儿的麻醉，认为气管插管困难或失败是主要麻醉问题。Budić报道了一例患儿，麻醉诱导后在助手的协助下三次插管成功。Ames等回顾了46例Moebius综合征患者进行的111例次麻醉记录，106例需气管插管，76例（71.6%）插管顺利，17例（16%）需压迫喉头来改善喉镜检查条件，10例（9.4%）需要采取综合措施（包括压迫环状软骨、用导丝、增加助手、改变喉镜片等），3例采用纤支气管镜插管（1例有气管插管困难病史患者插管失败而取消手术）。Ames进一步分析发现，46例患者中，有7例（15%）插管困难，其中下颌骨发育不良和张口受限是插管困难的重要因素（p<0.05）。而最令人注目的是，作者得出了四对脑神经Ⅸ（舌咽）、Ⅹ（迷走神经）、Ⅺ（副神经）和Ⅻ（舌下神经）异常也是预测本病气管插管困难的独立因子（p<0.005）的结论。作者认为无论从胚胎发育、还是这些神经的缺失导致的解剖学上的差异均无法解释这一现象，其可能原因与上述多对脑神经病变预示着其病损涉及范围广有关。关于“困难气道的处理”请见本书相关章节。

3.呼吸管理　Gondipalli等报道了一例10个月婴儿麻醉管理，强调了呼吸管理的重要性。由于面神经、舌咽神经、舌下神经、迷走神经等多对脑神经受损，颜面、舌及上呼吸道肌肉无力，咳嗽、吞咽、呕吐等呼吸道防御反射减弱；加上口腔与气道分泌物增多、可能出现胃食管反流等多种因素，常反复误吸而引起反复肺部感染及慢性呼吸功能不全，部分患者还可能合并中枢性呼吸功能障碍，对麻醉药、尤其是阿片类药的敏感性增加。在Ames报道的一组病例中，一例患者拔气管导管后因呼吸暂停而重新插管、两例患者拔管后出现哮喘、两例出现术后肺炎。Budić报道的病例在拔除气管导管后因口腔内的分泌物过多引起喉痉挛，出现短暂氧饱和度下降。因此，术前应对呼吸功能进行详细的评估，术后应待完全清醒后拔除气管导管。对合并慢性肺部病变者，应做好呼吸机治疗的准备。

4.本病无特殊禁忌麻醉药，脊柱畸形者应避免椎管内麻醉。有一篇文献提醒要注意恶性高热，但目前临床上已有多例报道患者用氟化醚类挥发性吸入麻醉药及琥珀胆碱未发生恶性高热，如：Ames等报道的46例Moebius综合征患者、共计进行的111例次麻醉中，使用氟烷39例、七氟烷与琥珀胆碱各26例；Budić报道的病例采用七氟烷吸入麻醉。尽管如此，我们建议应慎用氟化醚类挥发性吸入麻醉药，由于合并肌肉病变，应禁用琥珀胆碱。这是因为：①恶性高热后果十分严重；②先天性神经肌肉疾病十分复杂、在诊断时可能遗漏其他重要病变；③目前已被证实安全有效的静脉麻醉药完全可满足临床需要。

5.面神经受损引起眼球突出、眼睑不能闭合，可致继发性角膜炎及角膜损伤，术中应注意保护眼球。

参考文献

[1]FERGUSON S.Moebius syndrome：a review of the anaesthetic implications[J].Paediatr Anaesth，1996，6：51-56.

[2]BUDIĆI，ŠURDILOVIĆD，SLAVKOVIĆA，et al.Moebius syndrome：challenges of airway management[J].Acta Clin Croat（Suppl 1），2016，55：94-97.

[3]AMES WA，SHICHOR TM，SPEAKMAN M，et al.Anesthetic management of children with Moebius sequence[J].Can J Anesth，2005，52：837-844.

[4]GONDIPALLI P，TOBIAS JD.Anesthetic implications of Möbius syndrome[J].J Clin Anesth，2006，18：55-59.

[5]MCCLURE P，BOOY D，KATARINCIC J，et al.Orthopedic manifestations of mobius syndrome：case series and survey study[J].Int J Pediatr，2016，2016：9736723.

（郑利民）