三 关键问题分析
（一）应急预案效力分析
1.原油泄漏处置中的预案及效力分析
在“11·22”事件中，从11月22日2时12分发现原油泄漏至10时27分事故现场发生爆炸结束，为原油处置阶段。这一阶段的事件性质为企业生产安全事故，相关企业单位和政府部门初步明确了事故类型及发生位置，并初步完成了事故处置，包括管道运营单位开展的现场抢修及海上溢油清理工作及政府部门进行的海上溢油处理及事故情况上报工作。
此阶段各应对主体实施的单项应急预案包括：中石化青岛输油站生产安全事故预案及其他相关企业预案、黄岛区石油天然气管道突发事件应急预案、黄岛区石油天然气管道突发事件应急指挥部所涉及的各部门预案、青岛市石油天然气管道突发事件应急预案、黄岛区石油天然气管道突发事件应急指挥部所涉及的各部门预案。其中各单项应急预案的核心内容包括信息报送、应急指挥部及其职责、监测预警、应急响应、后期处置和应急保障等。这些预案的效力如何？
第一，中石化原油泄漏处置的预案效力分析。
中石化在原油泄漏处置中各预案效力的发挥情况可通过应急响应、风险研判、指挥部成立这几个方面来确定。
应急响应情况：据《山东省青岛市“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），自11月22日2时12分起至5时20分，潍坊输油处调度中心判定漏油后即派人进行现场抢修。在此阶段的事件记录与后期调查中，未能发现是否依据应急预案或依据何种应急预案来进行抢修的资料，也未发现任何向本级政府报告的资料记载。
风险研判情况：通过后期对潍坊输油处的现场访谈，认为此次事故的初步研判为普通漏油事故，没有对周边环境的影响进行风险研判。在中石化的《青岛输油站生产安全事故应急预案》中，没有规定风险研判尤其是对周边环境影响研判的内容。
指挥部成立情况：潍坊输油处副处长邢玉庆12月6日接受《中国新闻周刊》采访时说道：“11月22日5点20分左右，我在山东潍坊家中接到运销调度科周科长的电话，说青岛黄岛区有原油泄漏，相关科室已经赶往现场，我们青岛输油站站长在指挥。我意识到，这意味着应急预案已经启动。”另据《事故调查报告》，9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作。根据上述官方报告和报道，可以确认中石化的企业预案在此阶段发挥了应急处置依据的作用。
第二，政府部门在原油泄漏处置中的预案效力分析。
（1）信息报送情况。信息报送情况可分为企业向事发地政府的信息报送和事发地政府向上级信息报送两种方式。据《事故调查报告》，11月22日2时31分，“开发区公安分局110指挥中心接警，称青岛丽东化工有限公司南门附近有泄漏原油，黄岛派出所出警”。根据此官方报告可以确认，政府首次接到事故报告的主体并非中石化企业，而是通过110接群众报警的方式。而中石化《青岛输油站生产安全事故应急预案》规定：“发生管道事故，企业应当向事故发生地县级人民政府管道保护工作部门、安全生产监督管理部门和其他有关部门，报道时间、地点、事件级别、严重程度等情况。”据此，中石化应急预案中规定的信息报告内容未能发挥效力。
开发区政府在此阶段的行动：据《事故调查报告》，11月22日3时10分，市110指挥中心向开发区总值班室报告了漏油现场情况，至4时17分，开发区应急办、市政局、安全监管局、环保分局、黄岛街道办事处等单位人员分别收到事故报告。此阶段的行动依据应当是《黄岛区石油天然气管道突发事件应急预案》和黄岛区石油天然气管道突发事件应急指挥部所涉及的各部门预案等，但未能发现实施相关预案的资料记载。
青岛市政府在此阶段的行动：据《事故调查报告》，11月22日7时49分，开发区应急办副主任将泄漏事故现场及处置情况报告青岛市政府总值班室；8时53分，青岛市政府副秘书长将泄漏事故基本情况短信转发市经济和信息化委员会副主任，并电话通知其立即赶赴事故现场；9时55分，青岛市经济和信息化委员会副主任等到达泄漏事故现场。据青岛市政府应急办《“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故接报处置情况》记载，市政府总值班室按照《青岛市石油天然气管道突发事件应急预案》（青政办字〔2013〕62号）和突发事件信息接报处置规程有关规定，电话调度青岛市环保局、海事局、安全监管局等部门，要求进一步核实信息，并按照预案要求进行处置。
可以确认青岛市、区二级政府应急办依据石油天然气突发事件专项应急预案进行了应急处置，专项预案发挥了正常效力。
（2）应急响应情况。泄漏事故的应急响应可以分为两级：青岛市政府应急响应和开发区政府应急响应。
青岛市政府应急响应情况及其预案效力分析如下：根据青岛市政府应急办《“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故接报处置情况》记载，8时34～40分，市政府总值班室根据《青岛市石油天然气管道突发事件应急预案》（青政办字〔2013〕62号）中第1.3条款关于事件分级的规定和第4.1条款关于应急响应的规定，将漏油事故初判为一般突发事件，据此，整个事件应由事故发生区政府和有关企业全权负责处置。根据此资料可以确认，青岛市政府应急办依照《青岛市石油天然气管道突发事件应急预案》规定的事件分级及应急响应效力正常发挥。
开发区政府应急响应情况及其预案效力分析如下：据《事故调查报告》，4时10分至5时左右，开发区应急办、安全监管局、环保分局、市政局及开发区安全监管局石化区分局、黄岛街道办事处有关人员先后到达原油泄漏事故现场，开展海上溢油清理工作。以下分别梳理以上重点部门应急响应时所依据的预案效力情况。
环保分局：根据《青岛市环境保护局关于“11·22”事故爆炸发生前的应急处置情况》的汇报资料，11月22日5时30时左右，开发区分局应急人员前往入海口处查看漏油情况，经现场研判预计会流入胶州湾并造成污染，开发区分局立即启动区局环境应急预案，并迅速协调提供应急物资，同时要求有关单位尽快在海边布设围油栏。9时30日，经现场勘查，初步判断为安全事故次生的一般突发环境事件。从上述资料可确认，漏油事故发生后，环保分局依据本区局环境部门应急预案进行了应急处置，但是未见到环保分局部门预案是否与开发区以及青岛市石油天然气管道突发事件专项应急预案相衔接的记载。
开发区市政公用局：根据开发区市政公用局提供的关于“11·22”事故应急处置有关情况的汇报，11月22日3时22分左右，市政公用局接区应急办电话，称管线漏油，要求现场工作人员处置，4时左右，应急队赶赴现场查看并向区应急办主任报告了暗渠的走向、位置，报告原油应该已经进入暗渠并到达出海口。根据上述资料可以确认，市政公用局参与了漏油的应急处置，而且从后期的爆炸事件处置中可以看出，市政公用局查明的漏油对排水暗渠影响的情况至关重要。但是，在《青岛市石油天然气管道突发事件应急预案》规定的主要成员单位中没有市政公用局。市政公用局也没有依据此专项预案将有关情况通报给行业主管部门（市经信委），而尽管区应急办知道信息，但由于不可能知晓输油管道和排水暗渠之间的关系，从而耽误重要时机。加之前述企业预案缺乏输油管道漏油对周边环境的影响的风险评估内容，也未与政府相关部门就处置现场存在的风险进行沟通，石油天然气管道专项预案中也没有对漏油是否会造成次生衍生灾害的风险评估，如此种种原因，为后期的大爆炸埋下了伏笔。
开发区安全生产监督管理局石化区分局：11月22日3时17分，监控中心监控室接到漏油信息，4时20分，有关人员到达现场查看并怀疑原油已经流入下水道，并可能流入大海。可以确认，漏油事故发生后，安监局派人到现场查看情况，符合《青岛市石油天然气管道突发事件应急预案》规定，即市安监局的主要职责是负责组织或参与突发事件事故调查处理，并监督事故查处的落实情况。
2.爆炸现场处置的预案分析
这一阶段从11月22日10时25分漏油现场发生爆炸，引发漏油管道抢修现场和海上溢油点的大面积火灾，到12时40分现场大火扑灭，事件性质由企业安全生产事故演化为严重的事故灾难。应对措施是主要针对爆炸事故开展人员搜救和消防灭火；从应急预案管理内容分析，漏油现场发生爆炸后，应当启动几级应急响应，成立何种级别和类别的应急救援指挥部，如何进行应急响应。
（1）各级政府成立应急救援指挥部的预案效力分析。据青岛市应急办《“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故接报处置情况》记载，11月22日11时05分，市政府有关领导到市政府总值班室进行调度指挥。《山东省环境保护厅关于青岛市开发区石油管线泄漏事件情况的报告》中记载，“事故发生后，青岛市政府成立了现场指挥部”，即成立了由市委副书记、市长张新起为负责人的事故应急救援指挥部，启动应急预案。由此可以确认，事故发生后，青岛市政府成立现场指挥部并启动应急预案。另根据《事故调查报告》，11月22日下午，国务委员王勇在事故现场听取山东省、青岛市主要领导同志的工作汇报后，指示成立了以省政府主要领导同志为总指挥的现场指挥部，下设8个工作组，开展人员搜救、抢险救援、医疗救治及善后处理等工作。当地驻军也投入力量积极参与抢险救援。自此，事件应急管理指挥权由青岛市政府上移到省政府。
（2）各部门应急响应情况及其预案效力分析。
青岛市公安消防支队：爆炸事故发生后，青岛市公安消防支队成为现场应急救援的主体。青岛市公安消防支队《关于“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故处置情况的报告》记载：“消防部队现场指挥部第一时间应急响应，第一时间调集力量，第一时间赶赴事故现场，第一时间成立总、支队联合指挥部实施指挥，划分了灾情处置、信息报送、舆情监控、宣传报道、通信保障和战勤保障六条战线，科学决策、果断处置，在没有外地市消防力量增援的情况下，带领全市消防官兵成功处置了这起我省罕见的特别重大爆炸事故。”由此可以确认，从消防部门应急预案编制内容角度来看，青岛市公安消防支队在成立指挥部、应急决策与响应、资源保障、信息报送方面都非常迅速有效，成功遏制了次生衍生灾害。
青岛市卫生局：据《青岛市卫生局“11·22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸事故卫生应急处置情况汇报》记载，爆炸事故发生后，区卫生局长立即赶赴事故现场，在爆炸10分钟后即启动了医疗救援四级响应，并迅速报告市120指挥中心和市卫生局。30分钟内，救治指挥部成立，召开了第一次会议，同时上报市政府并报省卫生厅，启动了医疗救援三级响应。省卫生厅接到报告后，相关人员立即赶往青岛开发区，并启动了医疗救援二级响应。事发3小时左右，省、市、区三级卫生行政部门共同组成了“11·22”医疗救治现场指挥部。由此可以确认，卫生系统的应急响应符合《山东省突发事件应对条例》的应急响应程序，响应迅速，决策正确，完成了全部救援任务。
青岛市政公用局：根据开发区市政公用局《关于“11·22”事故应急处置有关情况的汇报》记载，11月22日10时30分左右，事故发生后，市政公用局立即启动了突发事件应急预案，有关人员在第一时间赶到事发现场，在路上成立了事故抢险应急领导小组，同时通知局系统市政、供排水、公交、供热、燃气等相关企业立即进入紧急状态。由此可以确认，爆炸事故发生后，市政公用局立即启动了本部门应急预案并成立了应急指挥小组，全力抢修，成功处置。但是，在资料中没有明确是依据哪个专项应急预案并纳入政府应急指挥部流程中的记录。
市经信委：根据青岛市经济信息化委《“11·22”事故工作记录》记载，爆炸事故发生后采取的应对措施主要是向市政府分管秘书长进行了电话报告，并给爆炸区内的青岛丽东化工公司负责人打电话，要求加强安全防护等。这里的应对措施与《青岛市石油天然气管道突发事件应急预案》所规定的经信委职责描述不尽相符。该预案规定市经济信息化委接到事故报告后，迅速报告应急指挥部领导，提出启动应急响应的建议；按指挥部要求，通知相关部门赶赴事故现场进行处置，参加事故应急救援指挥协调工作等。
青岛市环境保护局：根据《关于“11·22”事故爆炸发生后的应急处置情况》记载，爆炸事故发生后，青岛市环保局立即组织在先期处置现场的清理人员暂时撤离至安全地带，并立即启动市环保局突发环境事件应急预案。市、区两级环保部门行动迅速，积极组织协调救援力量，两次组织实施环境应急处置，将此次事故造成的环境影响控制在最低限度，成功防范了事故可能导致的环境灾难。由此可确认，爆炸事故的应急处置充分发挥了本部门应急预案的效力。
（二）现场应急指挥效能分析
“11·22”青岛爆炸事件从11月22日2时12分发现漏油到10时25分发生爆炸，其间经过了8个小时；由地下排水暗渠油气爆炸，到12时40分所有燃区明火被扑灭，所用时间为2个小时。13个小时后消防官兵从2个爆炸点共救出25人，疏散2600余人。至12月1日16时44分最后1名遇难者遗体被发现，消防部队共出动车辆376台次，官兵1956人次，搜救犬50头次，搜救出41名遇险群众，其中4人生还，现场搜救工作全部结束。11月29日，黄岛区市政公用局及各公用事业企业全力组织抢修，事故区域公交、供水、燃气、供热、路灯照明已全部抢修完毕，恢复正常；陆上、海上清污工作及时有序进行。12月10日，海上清污作业终止，环保部门和海事部门配合成功地防止了油污对陆地和海洋的污染。
回顾“11·22”事件的整个处置过程，漏油阶段与爆炸阶段的处置方法、途径和结果形成了明显的对比。从应急指挥的角度来讲，爆炸后的应急指挥实现了统一、及时、高效、负责，及时挽救了群众的生命和财产，基于经验的大胆和精准的指挥，避免了石化区内石油管线和轻质油储罐区发生二次泄漏和爆炸，保护了整个黄岛区30万群众的生命财产安全和胶州湾的生态环境；而爆炸前的应急指挥则显现出诸多问题，由于漏油阶段企业的应急处置失误，导致了后一阶段爆炸的发生。本报告采用鱼刺图方法将“11·22”事件现场处置指挥存在的问题，从环境维度、事件维度和管理维度三个方面展开分析，其中将管理维度细分为组织和个人两个层面。
1.环境维度分析
环境维度主要分析由于自然原因、社会原因和风险原因导致“11·22”事件的发生和发展情况。1986年建成的东黄输油管线在黄岛区经过的地段均为耕地和海滩，1995年当地在输油管道附近修建入海排洪明渠，后又逐步改建，2007年后全部改成暗渠，联通整个黄岛区。“11·22”事件漏油点位于黄岛区秦皇岛路与斋堂岛街交叉处，地处繁华闹市区，地下管线情况非常复杂，至少铺设了11条各类管线，输油管线和混入石油的市政管道只是其中的2条。按照当时实施的《石油天然气管道保护条例》第三章规定，后建、改（扩）建的建设工程与已有的管道设施相遇而产生的管道设施保护问题，由后建、改（扩）建的建设工程项目单位与管道企业协商解决。对此，中石化管道储运公司称，在这个过程中，他们并没有得到任何通知。随着城镇化进程的加速，通信、电力、燃气、排水、热力、工业等管道纵横交错地分布在城市的地下，无疑埋下了巨大的安全隐患。
青岛市经济技术开发区占地40平方公里，黄岛石化区约13平方公里，住着数万居民，化工产业与居民区之间的管道交叉，化工产业功能和商业居住功能混杂，危险化学品企业众多，油气管道与居民区、学校等的近距离或交叉布置，形成了严重的安全隐患。这些环境因素是导致“11·22”事件发生及扩散演化的关键因素。
2.事件维度分析
事件维度侧重于从事件发生及演化的角度探讨“11·22”事件的应急指挥问题。
其一，“11·22”事件的应急救援任务，在空间上出现了海上和陆上两个救援目标，带来了多目标并行救援的难题。11月22日凌晨2时12分，中石化管道储运分公司潍坊输油处调度中心发现黄岛油库出站1.5公里管道压力下降，在确定为管线漏油后，于2时24分管线全线停输；2时50分，巡线工向110中心报警；至4时10分，企业同区市政公用局、安监局、环保局等相关单位皆有负责人到达现场。这个阶段大多数人都是按照原油泄漏的常规处理模式处理，实施防火、防污染行动，尤其是将原油泄漏对陆上和海上造成的污染做了重点处置。到8时，路面清理已经接近尾声，在现场大多数负责人相继赶往海边参加海面溢油清污处理之时发生连环爆炸。因此，没有将路面漏油点现场作为应急行动的主要目标，采用企业一般性生产事故的处置方式，整个现场处置活动是多单位各行其是，没有统一的指挥责任人，这是致使此次事件升级的直接原因。
其二，“11·22”事件的应急指挥工作在研判上发生重大失误。由于先期以企业为主体进行现场指挥时，没有及时疏散群众而导致了后续爆炸事故的巨大伤害。从11月22日凌晨2时12分发现漏油，到发生爆炸的10时25分，在前后8个多小时时间里，地方政府相关部门和中石化没有能够及时研判到可能造成的威胁和伤害，没有采取有效措施积极主动地疏散和警示公众，致使事件对公众身心造成巨大伤害。
其三，从事件类型属性上分析，“11·22”事件由先期的一般性企业安全生产事件上升为特别重大事件，随后又扩散升级为环境事件、公共卫生事件，后期演化为城市运行事件及群体性事件。事件的发展和升级，给应急指挥带来了巨大的难题。这些衍生事件的发生也是由于初期指挥不当带来的必然结果。
3.管理维度分析
“11·22”事件的应急属性是公共管理性质，政府行为是核心要素，因而，关于应急管理的救援任务、参加主体和资源配置的分析有助于我们弄清楚应急指挥内容是否合理并具备效能。这种分析可以从组织和个人两个方面来展开。
“11·22”事件应急处置中有多个单位参加，不同单位组织之间需要协调联动，这使得应急指挥工作面临信息报送与发布、现场公文流转、应急物资调度等管理秩序问题。最为突出的问题是，对于一个地下管网复杂的化工区，在原油管道发生漏油后，没有能够在保障管道修复的同时防止爆炸事故的发生。各单位在悉数到场后没有充分沟通，没有做好应有的衔接和配合，政府部门和企业都没能充分了解地下管网布局情况，没有进行全面的研判和监测，没有及时发布预警信息。现场各部门在各自启动应急预案并成立指挥部的情况下，都没有承担起疏散公众的责任，企业方面解释没有警戒的权力，政府方面解释没有专业知识并未被告知需要警戒，这是现场应急指挥的关键问题所在。
“11·22”事件的惨痛教训督促了改进。2013年8月开始执行的《青岛市突发环境事件应急预案》明确要求，发生在敏感地区、敏感时间的突发环境事件，不受分级标准限制，市环境应急指挥部各成员单位及区（市）政府应根据实际情况，积极组织做好应急响应与处置工作，向可能受到影响的单位和群众发布预警公告，告知应采取的安全防护措施。中石化《潍坊输油（管理处）突发事件应急预案》明确规定，对储运设施上发生的水上原油溢出或泄漏事件，要评估溢油发生火灾爆炸的可能性及对人身安全和公众健康构成的威胁；发生原油泄漏时，要及时通报周边可能受到危害的单位和居民。
从应急指挥者个人的角度分析，可以发现指挥员面临着多重难题，如指挥权的授权、灾情预判的准确性问题、个人责任问题等。在“11·22”事件应急处置过程中，中石化企业在前期成立了应急指挥部，相关领导坐镇指挥，但未按应急预案要求进行研判，并与政府部门确定这是企业内部生产问题可由企业自身处理，导致对泄漏原油数量、事故风险评估出现严重错误，对公众和社会造成了巨大的伤害。同时，企业在现场的指挥行为规范性很差，没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡，抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。
而政府相关单位的指挥员在事件处置中的失范，凸显了责任不力的问题。青岛经济技术开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众；未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。此外，开发区应急办有关人员未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。此次事件集中显露了突发事件应急指挥权的无序使用导致现场指挥协调和应急救援不力，导致事件进一步升级和演化的问题。因此，如何实现应急指挥权的有序授权、转移和使用的程序，是迫切需要解决的重要问题。
综合分析青岛“11·22”事件的应急指挥问题，可以发现，城市环境因素是历史原因造成的不可逆的客观因素，它是事件发生的主要原因但不是事件升级演化的最重要原因；“11·22”事件本身空间上、时间上、类型上的演化及其复杂性和多变性，是此次事件的特殊性所在但不是致命的问题。“11·22”事件最关键的问题在于应急管理上的指挥失灵。多单位参加、多任务并行下的协调联动的无序和混乱，是导致事件演化升级的最主要因素。此次事件凸显了我国当前应急指挥体制建设的重要性与迫切性，亟须构建现场应急指挥机制的标准和指挥行为规范。
（三）应急响应模式分析
1.应急指挥体系的成立及变化
事故灾难应急指挥体系是事故响应过程中成立的各级各类应急指挥组织结构，常常是由当地政府及相关部门构成，下设若干个工作小组，在事发后迅速开展救援与处置的各项任务，组织结构常因灾情发展及任务变化而做出调整。整个应急处置和救援过程都围绕应急指挥体系这个组织载体展开。
第一，“11·22”事件应急指挥体系的运行。
该事故从凌晨发现漏油，到爆炸约有8个小时，其间的响应活动主要是由企业和政府两类主体展开。企业在响应中没有及时对原油泄漏量进行评估，因而也一直没有启动企业应急响应，直到爆炸前约1小时才接上级主管部门即中石化管道分公司命令成立现场指挥部，而指挥部的主要任务是抢修工作。
而政府方面，青岛市经信委副主任兼应急办副主任直到爆炸前20分钟左右才到达泄漏现场。直到爆炸发生后青岛市委、市政府领导赶往现场后才成立应急指挥部，组织抢险救援。待山东省委领导赶到后，现场指挥部则变成以省政府主要领导为总指挥的事故处置现场指挥部，下设8个工作组（见图2）。
图2 应急指挥部设置情况
第二，应急指挥体系成立及运行的特点。
根据对“11·22”事件应急响应过程和响应组织体系的分析，应急指挥体系的建立有三个特点。
其一，应急指挥无规范，统一指挥实现困难。该事件表明，政府成立了不同层级的应急指挥部，企业也成立了应急指挥部，但是各级各类指挥部构成存在差异，指挥部上下级关系不畅，常常出现政出多门、多头指挥等现象。尽管“统一指挥”是国际国内成功应对突发事件的基本原则，但是具体实现起来有很多问题。比如，《中华人民共和国突发事件应对法》规定了紧急情况下危机决策权归于属地，超过属地范围的由上级政府领导。但是，当事件演化为需要上级政府启动响应时，现场的应急指挥权归谁？另外，巨灾中往往有外援力量，有志愿者组织，如何使这些外来力量服从属地管理，真正实现统一指挥？这些在我国依然是亟待解决的问题。
其二，反应不灵敏。通过青岛油管泄漏爆炸事故可以发现，这类事故往往涉及响应部门非常多，除了企业自身应急响应外，相关层级的政府、消防、环保、市政、医疗等不同部门都应当及时对事故予以相应级别的响应。事故发生后，不同部门启动相应响应预案意味着其正式参与到应急响应过程中，能够为不同的响应任务提供人力、物力和技术支持，如消防部门启动预案可以保证事故地点的火灾险情得到控制，卫生部门启动应急预案，则可以保证爆炸受伤人员得到及时有效的救治，交通部门启动应急预案可以有效调控进入爆炸区域范围内的交通情况。而一旦相关部门不能及时启动相应等级应急预案，就很难形成有效协同的局面。
其三，各单位应急响应协调不力。以“11·22”事件为例可以发现，一方面，企业在发现漏油后仅仅是向上级部门报告信息，而没有向有关政府部门及时报告。另一方面，在事故还在漏油阶段，该地开发区应急办及有关部门就已知情，但是没有引起重视，仅仅认为是企业事故和内部问题，也没有及时对漏油后的处置活动进行了解、监督或者干预，直到漏油引起爆炸造成人员伤亡才意识到事故的严重性。这些表现说明，在政府和企业方面基本上是各自为政，各自响应和指挥，存在沟通不足、不能开展合作的情况。
第三，事故灾难应急指挥体系发展的不足。
首先，应急指挥部组织结构还有待完善。不同层级政府和企业事故应急救援指挥部的组织架构存在较大差异，工作数量不一，即使是职责相近的工作组名称也有所差异，这必然会造成不同层级指挥部之间的信息沟通不畅和任务纵向协调不力。从“11·22”事件中可以发现，一是指挥部下设工作组的名称是按照其工作任务来命名的，一旦事故类别不同，有可能工作组名称也要发生变化。二是随着事故的扩大或复杂化，有可能出现超出最佳管理幅度的工作组，增加管理难度。总之，应急指挥的术语、标识、通信、信息交互、组织设置和运行机制在不同部门之间、地方之间、行业之间、上下级之间都存在差异。另外，在应急指挥部的流程中都缺少对灾情的综合分析和评估，较少见到后勤组的设置，这使得救援工作开展所需要的物资、设备等保障都存在不确定性。
其次，应急指挥部的设立、扩展和缩减无规范。指挥部下设工作组的任务分工较为随意，工作程序也缺乏规范和统一的流程，指挥部对于指挥权的转移也没有做出相关规定，临时授权也无依据。指挥部及其下设工作组的工作绩效在较大程度上依赖指挥者和工作组负责人。
最后，不同层级应急指挥机构之间的工作关系尚未理顺，事件应急信息很难实现互联互通，应急指挥信息系统无法快速形成有效信息，造成了应急响应时决策仍然依靠决策者的个人经验和判断的现象，更加理性的决策机制还有待建立。
2.“11·22”事件应急响应失灵分析
以11月22日凌晨2时12分发现原油泄漏为起点，以11月25日召开“11·22”事件新闻发布会为结点，这是事故响应分析的时间。我们把随事件情景演化中企业和政府两个方面人员的响应活动列举如下（见表1）。
表1 青岛“11·22”事件应急响应过程
续表
油管泄漏爆炸属于生产事故类事故灾害，这类事故由国家安监局及涉事企业总部进行预防和应急工作。“11·22”事件从事故影响和级别上来看属于特别重大工业事故灾难，按照我国突发事件分类管理、分级负责的原则，这类事故多由国务院有关部门直接管理，地方政府予以协助配合。根据上述响应过程的分析和应急指挥组织体系的发展，结合文献研究，我们发现该事故响应过程在以下环节出现了失灵现象。
（1）事故信息报告环节。事发后企业只是将有关情况向公安机关报警，却并未按照企业预案中规定的向当地政府及相关部门上报或通知。青岛市海事部门和环保部门都是在原油泄漏几个小时之后才接到原油入海的报告，并且来源也非中石化方面。
（2）事态评估环节。无论是政府有关负责人（开发区管委会）或者企业负责人等，均没有及时估计原油泄漏量，对事故泄漏可能造成爆炸或其他的事故没有察觉，企业方面的负责人最初只是将其视为一般生产安全事故。正因为有关负责人对险情的低估和错误判断才使相应的应对及反应不够及时。
（3）群众疏散环节。事故发生后，企业方面主要忙于处置漏油，政府相关部门获悉情况后也并没有及时对现场进行戒严和封路等措施，使得在管道爆炸时路面附近仍有车辆和行人来往，造成事故伤亡过大。
（4）应急指挥体系。从表1中有关应急指挥部的成立和变化来看，应急响应过程主要存在两个问题：一是政府有关负责人反应迟缓，指挥部成立严重滞后；二是企业和政府应急救援和响应部门之间缺乏沟通和协同，缺乏统一的应对方案，各自为战。
（5）救援物资和人员
从事故发展态势来看，一开始企业就向上级部门提出调用物资储备的请求，在清理漏油时请求分公司抢维修中心支援。这表明企业在专业应急人员和物资储备上都存在不足，因此现场指挥部的后勤保障组的工作还有待提高。