第二节 视路及瞳孔反射通路
一、视路
视路（visual pathway）是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑视觉中枢的传导径路。临床上通常指从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至枕叶视皮层的神经传导径路（图2-9）。
图2-9 视路
1.视神经（optic nerve） 是中枢神经系统的一部分，由视网膜神经节细胞发生的神经纤维汇集而成。它起于视盘，止于视交叉前脚，全长约40mm，分为眼内段、眶内段、管内段和颅内段。
（1）眼内段（通常指视盘） 是从视盘开始，由100万～120万神经节细胞的轴突组成神经纤维，成束穿过巩膜筛板出眼球，长约1mm。可分为四部分：神经纤维层、筛板前层、筛板和筛板后区。临床上可从眼底看到神经纤维层（橙红色）、筛板前层中央部分，有时可见到视杯底部的小灰点状筛孔，即筛板。筛板前的神经纤维无髓鞘（直径1.5mm），筛板以后开始有髓鞘包裹（直径3.0mm）。眼内段视神经血供来自视网膜动脉分支和睫状后短动脉分支。
（2）眶内段 长25～30mm，位于肌锥内，呈S形弯曲，以利于眼球的自由转动。在距眼球10～15mm处，盘斑束逐渐转入视神经的中轴部，来自视网膜其他部位的纤维仍位于视神经的相应部位。眶内段视神经血供主要来自眼动脉分支和视网膜中央动脉分支。
（3）管内段 视神经通过颅骨视神经管的部分，长6～10mm。鞘膜与骨膜紧密相连，以固定视神经，而骨管外伤时最易挫伤视神经。此段与眼动脉伴行，并由眼动脉供血。
（4）颅内段 为视神经通过颅骨视神经管后进入颅内到达视交叉前角的部分，长约10mm，直径4～7mm。血供来自颈内动脉和眼动脉。
包绕视神经的髓鞘可分为三层，由外至内为硬膜、蛛网膜及软膜。硬膜与蛛网膜之间的空隙，称“硬膜下腔”；蛛网膜与软膜之间的空隙，称“蛛网膜下腔”。它们均与脑之同名腔相通，向前终止于眼球而形成盲管，腔内充满着脑脊液，所以当颅内压增高时，常见视盘水肿。眼眶深部组织的感染，也能沿神经周围的脑膜间隙扩散至颅内（图2-10）。
视神经髓鞘上富有感觉神经纤维，故当有炎症时球后常有疼痛感。
图2-10 视神经截面示意图
2.视交叉（optic chiasm） 位于颅内蝶鞍处，为两侧视神经交会处，呈长方形，横径约12mm、前后径约8mm、厚约4mm的神经组织。双眼视神经纤维在此处进行部分性交叉，即双眼视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧。黄斑部纤维占据视神经和视交叉中轴部的80%～90%，亦分成交叉纤维和不交叉纤维。视交叉与周围组织的解剖关系：前上方为大脑前动脉及前交通动脉，两侧为颈内动脉，下方为脑垂体，后上方为第三脑室。当邻近组织病变影响视交叉部位时，可出现特征性的视野缺损，最常见的是颞侧偏盲（图2-11）。
图2-11 视交叉神经纤维走行示意图
3.视束（optic tract） 是视神经纤维经视交叉后，其位置重新排列的一段神经束。离开视交叉后，分为两束绕大脑脚至外侧膝状体。因视神经纤维已进行了部分交叉，故每一视束均包括同侧的颞侧纤维与对侧的鼻侧纤维。因此，当一侧视束有病变时，可出现同侧偏盲。
4.外侧膝状体（lateral geniculate body） 位于大脑脚外侧，呈卵圆形，由视网膜神经节细胞发出的神经纤维约70%在此与外侧膝状体的节细胞形成突触，换神经元后再进入视放射。
5.视放射（optic radiation） 是联系外侧膝状体和枕叶皮质的神经纤维结构。换元后的神经纤维通过内囊和豆状核的后下方呈扇形散开，分成背侧、外侧及腹侧三束，绕侧脑室颞侧角，形成Meyer袢，后到达枕叶。
6.视皮层（visual cortex） 位于大脑枕叶皮质，相当于Brodmann分区的17、18、19区，即距状裂上、下唇和枕叶纹状区，是大脑皮质中最薄的区域。每侧半球的视皮质接受同侧眼颞侧及对侧眼鼻侧的视觉纤维。视网膜各部在视皮层有一定的投影部位，视网膜上部的神经纤维终止于距状裂上唇，下部的纤维终止于下唇，黄斑部纤维终止于枕叶纹状区后极部。交叉纤维在深内颗粒层，不交叉纤维在浅内颗粒层。
由于视觉纤维在视路各段排列不同，所以在神经系统某部分发生病变或损害时对视觉纤维损害各异，表现为特定的视野异常。对中枢神经系统病变的定位诊断具有重要的意义。
二、瞳孔反射路
1.光反射 当光线照射一侧眼时，引起两侧瞳孔缩小的反射叫瞳孔光反射。光照侧的瞳孔缩小称“瞳孔直接光反射”，对侧的瞳孔缩小称“间接光反射”。
光反射路有传入和传出两部分。传入路光反射纤维开始与视觉纤维伴行，至视交叉处亦分交叉和不交叉两种进入视束。光反射纤维在外侧膝状体前，离开视束，经四叠体上丘臂入中脑顶盖前区，至顶盖前核。在核内交换神经元后，一部分纤维绕中脑导水管到达同侧E-W核（Edinger-Westphal核），另一部分经后联合交叉到达对侧E-W核。传出路为两侧E-W核发出的纤维，随动眼神经入眶至睫状神经节，交换神经元后，由节后纤维随睫状短神经到达眼球内瞳孔括约肌。
2.近反射 当视近物时，瞳孔缩小，与调节和集合作用同时发生，称“瞳孔近反射”，系大脑皮质的协调作用。其传入路与视路伴行至视皮质。传出路为由皮质发出的纤维经枕叶-中脑束至中脑的E-W核和动眼神经的内直肌核，再随动眼神经到达瞳孔括约肌、睫状肌和内直肌，完成瞳孔缩小、调节和集合作用。