第一节　中医对肾的认识

一、肾的含义

肾的概念在古代中医药文化传承过程中具有举足轻重的地位。肾的繁体字为腎，会意字，从肉（月），其形象为肉，是人体的重要组成部分；从臤，臤有坚固之义，既是说明肾为实质性脏器，又引申了肾重要的生理功能。我国第一部系统考究字源的字书《说文解字》中言：肾属“肉部”，释义为“水藏也”。同为东汉时期的字书《释名》中言：“肾属水，主引水气，灌注诸脉也。”字书释义既阐明了肾作为实质性脏器藏精气的生理特点，也概括了肾主水、通行血脉的生理功能。把“肾”比作“水”，在古代哲学思想中，强调了肾脏在人体生命中的结构组成与生理作用。水为生命之源，是维持人体生命活动的重要基础。肾与水的密切关系在字源的释义上就紧密相连，《说文解字》中又言：水字“准也。北方之行。象众水并流，中有微阳之气也”，水，平度的标准，隐含着调节、制衡的属性；水，外阴而内阳，中间竖画象征着阳，阳在内，所以称之为微阳。水的阴阳平衡、互藏互济的特点，与肾藏阴阳、调节平衡生理功能密切相关。这与现代医学的肾具有调节水电解质平衡极为相似。中医认为肾的功能作用，在人体生命现象中是至关重要的。

二、肾的解剖结构

中医学对肾的部位和形态结构的认识由来已久，《素问·脉要精微论》中说“腰者肾之府”，认识到肾脏位于人体腰部。《难经·四十二难》中说“肾有两枚，重一斤一两”，明确了肾脏的个数与重量。《难经正义》中说“肾长约三寸，阔约寸半，厚约七八分……人高肾大，人矮肾小”，对肾的大小形态做了初步描述。《医学入门》中说“肾有两枚，重各九两……里白外紫，如红豆兮，相合若环”，这是对肾的认识进一步深入，对形态、大小、重量以及解剖结构都进行了观察，肾外紫内白的两层与现代医学肾脏的皮质、髓质结构相一致。《医贯·内经十二官论》中说“肾有二，精所舍也，生于脊膂十四椎下，两旁各一寸五分，形如红豆相并而曲，附于脊，外有黄脂包裹，里白外黑，各有带二条，上条系于心包，下条过屏翳穴后趋脊骨”，进一步详细描述了肾的位置、形态结构，并大致描述了肾动静脉的走行。中医学对肾的认识不仅从阴阳五行宏观角度，同样是基于人体解剖形态学，用中医学理论对肾的解剖形态学进行剖析，对临床指导肾病的防治工作有着重要的意义。

三、肾的生理功能

中医中的“肾”与现代医学理论中的“肾脏”在大体解剖学上是基本相同的，但在生理功能上却有许多不同之处。现代医学理论所说的“肾脏”是以泌尿为其主要功能，而中医学“肾”的含义要广泛很多，除具有泌尿、调节水液代谢等功能外，还包括了其他器官的许多功能。

中医学认为，肾的生理功能包括：促进生长发育和生殖，调节水液代谢，摄纳肺气，生髓、充脑、壮骨、藏精、化血及濡养温煦脏腑等方面。这些功能相当于西医学中的泌尿、生殖、内分泌、神经、血液及呼吸系统的部分生理功能。中医学中肾的功能广泛、作用特殊，具有主宰生命的意义，故历代医学家称“肾为先天之本”“生命之根”。

1.藏精

肾藏精，是指肾具有贮存、封藏精气的生理功能。《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主藏精，即肾中所藏之精气，是肾各项功能的物质基础。肾阴、肾阳是肾中精气生理效应的两个方面。肾所藏“精”又分为先天之精和后天之精两种。肾藏之“精”，它是形成人体的原始物质，又是人体生命活动的根本，因此，先天之精是生身之本，后天之精是养身之源。精也是富有生命力的物质，它在人体整个生命活动过程中不断动用、消耗，也不断进行合成和补充。先、后天之精相互资助，相互为用。后天之精有赖于先天之精的源头活力资助，先天之精也有赖于后天之精的不断培育和充养。肾精充盛是人体生长发育和正常生命活动的基础。

肾精化生之气称为“肾气”，肾气对人体的发育、生长、生殖和衰老有密切关系。肾气为气之根，肾气又分阴阳。肾阴为一身阴气的根本，对各脏腑组织器官起着滋养、濡润作用；肾阳为一身阳气的根本，温煦各脏腑组织器官，并激发推动各脏腑组织器官的功能活动。肾阴肾阳相互制约，互相依存，相互为用，既协调肾脏本身阴阳的相对平衡，也维持全身阴阳的协调。

2.主生长发育与生殖

肾藏精的重要功能表现，是肾主身体的生长、发育与生殖。身体的生长发育受多种因素的影响，而生长的关键在于肾气的推动。《素问·上古天真论》：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更。二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。四八，筋骨隆盛，肌肉满壮。五八，肾气衰，发堕齿槁。六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白。七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。八八，则齿发去”。“肾气盛实”则天癸至，天癸至则女子月经来潮，男子精气满溢，故阴阳和而有子。“肾气平均”则筋骨隆盛，肌肉满壮，身体盛壮。“肾气衰”则天癸竭，天癸竭则女子地道不通，男子精少，生殖力消退。肾精是生长发育生殖的重要物质基础。

3.主水

《素问·阴阳应象大论》说：“雨气通于肾”。《素问·水热穴论》又说：“肾者至阴也，至阴者盛水也……帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”《内经知要》中指出“肾水主五液，五气所生之液悉归于肾”。《医门法律》中指出：“肾者胃之关也，肾可开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”

肾气对水液代谢，对脏腑功能具有促进作用。人体水液代谢平衡的整个过程，有赖于脾的运化，肺的宣发肃降，肾的蒸腾气化，通过三焦而通达全身。代谢后的水液，尿液归于膀胱，汗液通过呼吸道、皮肤排出体外。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，《揆度》以为常也。”在水液代谢的整个过程中，肾气对水液代谢过程中各个脏腑之气的功能，特别是脾肺之气的运化和输布水液功能，具有促进和调节作用。经过脾气的运化转输，胃、大小肠所吸收的水液被输送至肺，再经肺气的宣发肃降作用输布全身。宣发至皮毛的水液最终化为汗液排泄，体内代谢后产生的浊液，由肺的肃降作用输送到肾和膀胱，再经肾气的蒸腾气化作用，进一步分清泻浊，将浊液化为尿液排泄。肾气通过对肺、脾、肾、大肠、小肠、三焦、膀胱等脏腑功能的推动和调节，从而主司全身水液代谢。

肾调节尿液的生成和排泄。排尿功能的正常对人体水液代谢至关重要。肾气充裕、肾阴肾阳平衡，才能保持人体泌尿功能正常。膀胱的气化作用赖肾气为根本，将人体代谢产生的浊液进一步蒸腾气化，清者重新吸收，浊者则化为尿液，在肾与膀胱之气的推动下排出体外。正如《素问·水热穴论》中说：“肾者胃之关也，关闭不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也”，肾对全身水液代谢的重要性可见一斑。

4.主纳气

肾主纳气是指肾有摄纳肺气，促进其吸清呼浊、维持呼吸深度的作用。《难经·四难》曰：“呼出心与肺，吸入肝与肾。”呼吸功能，主要赖于肺气的宣发和肃降。其中呼气主要由宣发作用调节，吸气主要由肃降作用调节。吸入之清气，由肺的肃降功能使之下达于肾，再经肾气的摄纳潜藏，保持呼吸运动的深度。

肾主纳气可以从三方面进行理解。①人体气机升降运动与自然界天地上下交感相应。肺为脏腑之华盖，人体之精气经肺之肃降，下纳于肾。肾为脏腑之根，肾之精气须上达于肺。故《珍本医书集成·存存斋医话稿》中说：“肺统五脏六腑之气而立之，肾受五脏六腑之精而藏之。肾气原上际于肺，肺气亦下归于肾，一气自为升降者也。”②从肾与呼吸的关系来看，肾为元气之根，肾通过潜藏于内的元气对肺进行激发、推动和摄纳而参与呼吸过程，以保证肺脏能有效地呼浊吸清。明代孙一奎指出：“呼吸者，根于元气，不可须臾离也”。因此，肾所纳之气也包括“肺气”，而并非仅指通常所理解的“清气”。③从金水相生的关系来看，肾、肺为子母之脏，一主水，一主气，金水相生，水天一所，水气通调，百脉和调，呼吸乃得顺畅。《类证治裁·喘证》一言以蔽之：“肺为气之主，肾为气之根。”

5.在志、在液、在体、在窍

（1）肾在志为恐：

恐是人们对事物惧怕的一种精神状态。恐与惊相似。惊为不自知，恐为自知。惊恐属肾，但总与心主神明相关。心藏神，神伤则心怯而为恐。“恐则气下，惊则气乱”，即是说明恐和惊的刺激，对机体的气机运行产生不良的影响。恐则气下，是指人在恐惧的状态下，上焦的气机闭塞不畅，气迫于下焦，则下焦胀满，甚至遗尿。惊则气乱，是指机体的正常生理活动，遭到一时性的扰乱，出现心神不定，手足无措的现象。

（2）肾在液为唾：

唾为口津，唾液中较稠厚的称为唾。唾为肾精所化，咽而不吐，有滋养肾中精气的作用。若多唾或久唾，则易耗损肾中精气。

（3）肾在体为骨，主骨生髓，其华在发：

肾主骨、生髓的生理功能，实际上是肾中精气具有促进机体生长发育功能的一个重要组成部分。骨的生长发育，有赖于骨髓的充盈及其所提供的营养。髓，有骨髓、脊髓、脑髓之分，这三者均属于肾中精气所化生。因此，肾中精气的盛衰，不仅影响骨的生长和发育，而且也影响脊髓和脑髓的充盈和发育。髓上通于脑，髓聚而成脑，故称脑为“髓海”。“齿为骨之余”。齿与骨同出一源，牙齿也由肾中精所充养。发的生长，全赖于精和血。“肾者，其华在发”，发的生长与脱落，润泽与枯槁，不仅依赖于肾中精气之充养，而且亦有赖于血液的濡养，故称“发为血之余”。

（4）肾在窍为耳与二阴：

耳是听觉器官，听觉的灵敏与否，与肾中精气的盈亏有密切关系。二阴，即前阴（外生殖器）与后阴肛门，前阴是排尿和生殖的器官，后阴是排泄粪便的通道。尿液的排泄虽在膀胱，但须依赖肾的气化才能完成。人的生殖器官，亦为肾所主。

6.肾与命门

肾与命门的密切联系始于《难经》。《难经·第三十六难》引申古代道家“左阴右阳”的观念首创“左肾右命”之说，将命门与肾看成两个不同脏器。明代李梴等人宗《难经》“左肾右命说”，赵献可创“肾间命门说”，孙一奎的“肾间动气命门说”等均是指命门的所在部位，张介宾则从生理功能上指出：命门所藏，既有阳气，也有阴精；赵献可认为该脏器以藏阳气为主。归纳而言，大致有“右肾命门说”“两肾俱称命门说”“两肾之间为命门说”“命门为肾间动气说”四说。

首先肾与命门生理功能相同，赵献可的“人生先生命门火”的论点，强调命门之火；而张介宾则提出“命门为水火之宅”，其中“命火”指命门中阳气而言，“命水”指命门中阴精而言。“命门说”学者认为，命火系人身阳气之根本，对温煦机体五脏六腑、四肢百骸、筋骨肌肉皮毛，促进生长发育等方面发挥着极其重要的作用。故又有真火、真阳、元阳之称。命水系人身阴精之根本，对人体各脏腑组织器官起着重要的濡润、滋养作用，并且是繁衍后代的物质基础，故又称之为真水、真阴、元阴。其次，肾与命门病理变化及治则治法相同，命门火衰之时，常以金匮肾气丸或右归丸加减治疗，而此二方也可以说成是温补肾阳，治疗肾阳虚衰的代表方。命门水亏或是肾阴亏虚，临床上总是以六味地黄丸填补肾阴或以知柏地黄丸、大补阴丸滋阴降火，或以左归丸化裁治之。

肾作为气化的器官，命门为气化的功能表现，肾所藏之精既是气化的物质基础，又是气化的产物，命门气化的生理效应表现为真阴、真阳两个方面，精化为气，滋养推动激发人体的生命活动，气化为精，又转化为气化的物质源泉，如此生生化化、生化无穷，完成肾与命门的气化运动。肾与命门的气化运动体现了精气的相互依存、相互促进的关系，打破了命门所属与位置的界限，将命门与肾的功能高度概括统一。

古人创立的“命门学说”无非是强调肾中阴阳在人体生命活动中的重要性。肾为五脏之本，内寓真阴真阳。肾阳即命门之火，肾阴即命门之水，肾阳，肾阴，也即真阳、真阴，人体五脏六腑之阴由肾阴来滋助，五脏六腑之阳又都由肾阳来温养，肾与命门同属一体，两者为同一脏器的两种说法。

7.肾精与血液

中医学认为，血液的化生与脾胃和肾有密切的关系，脾胃为化生血液之源。而肾主精，主骨生髓，精髓可以化生气血，精血之间的相互转化也是血液生成的重要途径，如《张氏医通》所说“精不泄，归精于肝而化清血”，《类经》中说“肾之精液入心化赤而为血”，《简易方》说“精为血之本”，充分说明了精血同源、相互资生转化。西医学肾脏内分泌研究证实，促红素产生于肾脏的毛细血管上皮，再进入血液中，作用在骨髓上，产生促红素酶，促进未分化的干细胞分化成红细胞干细胞，促进了红细胞的形成。这一科学依据更是直接的证明肾参与血液的生成。故有“肾化血”之说，与“脾生血”互相配合，精足则血旺，血旺精自足，精血相互滋生，共生共存。

四、肾虚的概念

肾虚证是指机体因各种原因导致的肾精、肾气、肾阴或肾阳不足的各种证候，是中医学范畴内多种疾病的共同病理机制。早在《脉经》中就对肾虚证有了详细的描述：“肾虚……病苦心中闷，下重，足肿不可以按地。”《圣济总录》载：“肾虚证见腰背酸痛，小便滑利，脐腹痛，耳鸣，四肢逆冷，骨枯髓寒，足胫力劣，不能久立。”《脉经》和《圣济总录》不仅明确指出了肾虚证的名称，同时提纲挈领地说明了肾虚证的临床表现。历代医家十分重视肾虚证的临床证治，明代缪希雍在其《本草经疏》中详细总结了十八种肾虚证：肾虚腰痛，属精气虚；骨乏无力，属阴精不足，肾主骨故也；骨蒸潮热，属精血虚极；五心烦热，属真阴不足；梦遗泄精，属肾虚有火，热伤血分；伤精白浊，属房劳过度，以致精伤流出，似白浊证；五淋属肾虚，兼有湿热；精塞水窍不通，属房欲不竟，或思欲不遂，或惧泄忍精，或老人气不足以送精出窍；齿浮，真牙摇动，及下龈软，或齿衄，属肾虚有热；下消，属肾阴虚，火伏下焦；善恐，属肾气虚，肾藏志故也；阴窍漏气，属肾气虚不固，肾主纳气，虚则不能纳，故见是证；疝，属虚寒，湿邪乘虚客之所致；奔豚，属肾虚，脾家湿邪下传客肾所致。

肾虚证是中医现代化研究的重点，在中医证候指导标准《中药新药临床研究指导原则》中，明确了肾阴虚、肾阳虚证的诊断标准。肾阴虚证，主症：腰膝酸软，五心烦热；次症：眩晕耳鸣，或耳聋，口燥咽干，潮热盗汗，或骨蒸发热，形体消瘦，失眠健忘，齿松发脱，遗精，早泄，经少、经闭，舌质红、少津，少苔或无苔，脉细数。主症具备2项，次症具备2项及以上者即可诊断为肾阴虚。肾阳虚证，主症：腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷；次症：精神萎靡，夜尿频多，下肢浮肿，动则气促，发槁齿摇，舌质淡苔白，脉沉迟，尺无力。主症具备2项，次症具备2项及以上者即可诊断为肾阳虚。肾虚证诊断标准的制定对临床诊治具有重要指导作用，兼具理论与实践意义。

五、肾虚的病因

1.禀赋不足

中医认为“肾为先天之本”。这个“先天”有两个含义：一是“你的先天在于生身父母的肾”，即生身父母“肾的强弱”影响你的体质；二是“你的肾是你子女的先天”，即你“肾的强弱”影响你子女的体质。所以，先天不足是导致肾虚，尤其是儿科病症中肾虚的重要原因。“人之生，先生精”，父母之肾精不足，可致子女肾虚。临床上对于小儿遗尿、鸡胸、龟背等症，多采用补肾的治疗方法。对于成人的肾虚，有时也要考虑到先天不足的影响。

2.老年肾虚

《素问·上古天真论》中阐明男子“五八，肾气衰……”、女子五七“面始焦，发始堕……”。说明肾中精气在成年后是随着年龄增长逐渐衰减的。临床上，凡治老年人疾病时，无论何种病症，均应考虑到肾虚的因素。有研究表明，对青少年、壮年、老年人（健康者）的尿17-羟皮质类固醇含量进行测定，发现青年组＞壮年组＞老年组，说明垂体-肾上腺皮质系统和垂体-性腺系统的功能随年龄增长而减弱。老年慢性气管炎病因的研究显示，经对老年大白鼠和摘除睾丸或肾上腺的青壮年大白鼠的呼吸道细菌清除能力进行比较，发现两组均明显减弱，且两组之间无明显差异，说明老年人性腺、肾上腺功能均减退，对外界刺激的防御能力亦降低。

3.房事不节

《黄帝内经》在讲到男子二八即十六岁时，提出“肾气……精气溢泻”，意思是说十六岁的男子，由于肾中精气旺盛，会出现“满则溢”的现象，即遗精，这是正常的生理现象，不会对人体造成伤害。但如果房事过度，性生活过于频繁，早婚或手淫过度等，则致使精液流失过多，肾阴、肾阳因之缺损而致肾虚。

4.久病伤肾

久病及肾，是指疾病日久多影响于肾，出现肾阴肾阳的亏虚。病理情况下，肾阴、肾阳亏虚，不仅可引起肾脏本身的功能失常，而且可影响五脏阴阳，导致五脏阴阳失调，出现相应病证；若其他脏腑病变，日久亦可影响及肾，导致肾脏病变。因此，肾脏常为诸脏腑疾病的最终转归。多种疾病，久延不愈，常是肾脏疾病发生的主要原因：肾精有赖于脏腑之精的濡养，脏腑精气亏虚，可导致肾精不足；肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，若五脏阴阳不足，虚损日久，则会影响及阴阳之根本，导致肾阴肾阳的亏虚。

5.精神因素

精神因素伤肾，主要包括两个方面：一是大恐伤肾。恐与惊相似，同属肾志，但惊为不自知，事出突然而受惊；恐为自知，自知而胆怯。但无论大恐，还是大惊，均可使气下、气乱、气虚。二是指人之情欲太过，致使相火妄动，损耗肾阴，虽无房事，亦可致肾虚，正如朱震亨所说：“心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄。”

6.失治误治

由于各种原因，使患者未能得到及时治疗，或未能得到正确有效的治疗，使病情反复，迁延不愈，或加重病情，伤及元气，出现肾虚的病证。《伤寒杂病论》及后世注解《伤寒论》的著作，对误治、变证及坏病有系统的认识，误汗、误吐、误下、误火等原因，造成伤阴、伤阳、动血、耗精等损伤。失治误治未得到及时纠正，过度耗伤人体，损伤元阴元阳，伤累及肾，造成肾虚。

7.其他因素

六淫邪气（风、寒、暑、湿、燥、火），内生五邪（风、寒、湿、燥、火），跌打损伤，疫戾邪毒，药邪等因素，均可导致机体气血循行逆乱，阴阳失于协调。邪气盛，或耗气、折阳、伤阴、凝血、动血、散津，邪气伤及人体较重时，可导致肾气、肾阴肾阳的损伤。以“寒”邪为例，在五行学中属“水”，对应五脏中的“肾”。寒本为冬季主气。冬季气候寒冷，若不注意防寒保暖，最易感受寒邪。雨淋涉水、汗出当风，或其他季节气温骤降，亦感受寒邪。此外，空调冷气直吹，或睡眠时仍开冷气或冬泳太过等，均可致病。寒邪致病，因其所伤部位不同，有伤寒、中寒之别，伤于肌表者为伤寒，直中于内者为中寒，而直中于“肾”“少阴”，张仲景《伤寒论》中称为“少阴寒化证”。常见症状如恶寒、手足厥冷、下利清谷、小便清长、精神萎靡、脉微细等。

六、肾虚的病机

“肾无实证”是近代医家总结肾病规律结合肾的生理特点而归纳的概念。《素问·六节藏象论》中说“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，只宜固藏，不易泄露，精气越充足，肾能作强而有力，神思敏捷，活动灵巧，人体的功能活动越有活力。反之，精气不充，阴精外泄，则人体肾不作强，腰膝无力，精神萎靡，头晕健忘，精神不足，神气疲惫。所以对于肾脏而言，固藏精气是其根本，所以说肾病多虚证而无实证。

肾虚以人体生长发育迟缓或早衰，生殖功能障碍，水液代谢失常，呼吸功能减退，脑、髓、骨、发、耳及二便功能异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或疼痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精，精少不育，经闭不孕，水肿，呼吸气短而喘，二便异常等为肾病的常见症状。肾病多虚，多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节，或他脏病久及肾等导致肾的阴、阳、精、气亏损。常见肾阳虚，肾虚水泛，肾阴虚，肾精不足，肾气不固等证。

1.肾精亏虚

指肾精亏损，脑与骨、髓失充，以生长发育迟缓、早衰、生育功能低下等为主要表现的虚弱证候。

临床表现为小儿生长发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软；男子精少不育，女子经闭不孕，性欲减退；成人早衰，腰膝酸软，耳鸣耳聋，发脱齿松，健忘恍惚，神情呆钝，两足痿软，动作迟缓，舌淡，脉弱。

本证多因先天禀赋不足，后天失养，肾精不充；或因久病劳损，房事不节，耗伤肾精所致。

小儿肾精不充，不能主骨生髓充脑，不能化气生血，生长肌肉，则发育迟缓，身体矮小，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软；肾精不足，生殖无源，不能兴动阳事，故性欲减退，生育功能低下，男子表现为精少不育，女子表现为经闭不孕；成人肾精亏损，无以充髓实脑，则健忘恍惚，神情呆钝；肾之华在发，齿为骨之余，精亏不足，则发枯易脱，齿松早脱；肾开窍于耳，脑为髓海，精少髓亏，则耳鸣耳聋；肾精不养腰府，则腰膝酸软；精亏骨失充养，则两足痿软，行动迟缓；舌淡，脉弱，为虚弱之象。

本证多与先天不足有关，以生长发育迟缓、早衰、生育功能低下等为辨证的主要依据。

肾阴虚与肾精不足皆属肾的虚证，均可见腰膝酸软、头晕耳鸣、齿松发脱等症，但前者有阴虚内热的表现，性欲偏亢，梦遗、经少；后者主要为生长发育迟缓，早衰，生育功能低下，无虚热表现。

2.肾气不固

指肾气亏虚，失于封藏、固摄，以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固等为主要表现的虚弱证候。

临床表现为腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪；小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿频多，或小便失禁；男子滑精、早泄；女子月经淋漓不尽，或带下清稀量多，或胎动易滑。舌淡，苔白，脉弱。

本证多因先天禀赋不足，年幼肾气未充；老年体弱，肾气衰退；早婚、房劳过度，损伤肾气；久病劳损，耗伤肾气，以致精关、膀胱、经带、胎气不固所致。

肾气亏虚，腰膝、脑神、耳窍失养，则腰膝酸软，耳鸣失聪，神疲乏力；肾气亏虚，固摄无权，膀胱失约，则小便频数清长，尿后余沥未尽，夜尿频、量多，或遗尿，小便失禁；肾气亏虚，失于封藏，精关不固，精液外泄，则滑精、早泄；肾气亏虚，带脉失固，则带下清稀量多；冲任之本在肾，肾气不足，冲任失约，则月经淋漓不尽或崩漏不止；肾气亏虚，胎气不固，以致胎动不安，滑胎、小产；舌淡，脉弱，为肾气亏虚，失于充养所致。

本证以腰膝酸软，小便、精液、经带、胎气不固与气虚症状共见为常见症。

3.肾阳虚

指肾阳亏虚，机体失却温煦，以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多为主要表现的虚寒证候。又名元阳亏虚证、命门火衰证。

临床表现为头目眩晕，面色白或黧黑，腰膝酸冷疼痛，畏冷肢凉，下肢尤甚，精神萎靡，性欲减退，男子阳痿早泄、滑精精冷，女子宫寒不孕，或久泄不止，完谷不化，五更泄泻，或小便频数清长，夜尿频多，舌淡，苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚。

本证多因素体阳虚，老年体衰，久病不愈，房事太过，或其他脏腑病变伤及肾阳，以致命门火衰，温煦失职，性欲减退，火不暖土，气化不行。

肾主骨，腰为肾之府，肾阳虚衰，温煦失职，不能温暖腰膝，故见腰膝酸冷、疼痛；肾居下焦，肾阳失于温煦，故畏冷肢凉，下肢尤甚；阳虚不能温运气血上荣于面，面部血络失充，故面色白；肾阳虚惫，阴寒内盛，气血运行不畅，则面色黧黑；阳虚温煦功能减弱，不能振奋精神，则精神萎靡；阳虚不能温运气血上养清窍，则头目晕眩。命门火衰，性功能减退，可引起性欲低下，男子见阳痿、早泄、滑精、精冷；女子见宫寒不孕。肾阳不足，火不暖土，脾失健运，则久泄不止，完谷不化，五更泄泻；肾阳虚，气化失职，肾气不固，故小便频数清长，夜尿频多；舌淡苔白，脉沉细无力，尺脉尤甚，为肾阳不足之象。

本证以腰膝酸冷、性欲减退、夜尿多与虚寒症状共见为常见症。

4.肾阴虚

指肾阴亏损，失于滋养，虚热内扰，以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等为主要表现的虚热证候。又名真阴亏虚证。

临床表现为腰膝酸软而痛，头晕，耳鸣，齿松，发脱，男子阳强易举、遗精、早泄，女子经少或经闭、崩漏，失眠，健忘，口咽干燥，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，午后颧红，小便短黄，舌红少津、少苔或无苔，脉细数。

本证多因禀赋不足，肾阴素亏；虚劳久病，耗伤肾阴；老年体弱，阴液自亏；情欲妄动，房事不节，阴精内损；温热后期，消灼肾阴；过服温燥，劫夺肾阴所致。

肾阴亏虚，腰膝失养，则腰膝酸软；阴虚精亏髓减，清窍失充，则头晕耳鸣，健忘遗事；齿为骨之余，肾之华在发，肾阴失滋，则齿松发脱；肾阴亏损，虚热内生，相火扰动，性功能亢进，则男子阳强易举，精关不固，而见遗精、早泄；肾阴亏虚，女子则月经来源不足，冲任不充，故月经量少，经闭；阴不制阳，虚火扰动，迫血妄行，则见崩漏下血；虚火上扰心神，故心烦少寐；肾阴不足，失于滋润，则口燥咽干，形体消瘦；虚火内扰，则五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，午后颧红，小便短黄；舌红少苔、无苔少津，脉细数，为阴虚内热之象。

本证以腰酸而痛、遗精、经少、头晕耳鸣等与虚热症状共见为常见症。

5.阴阳两虚

指肾阴、肾阳皆亏损。肾阴亏损，阴虚生内热，出现早泄、遗精，以及五心烦热、失眠、心烦的证候；肾阳亏损，阳虚生外寒，出现腰膝酸软，四肢不温，手脚发凉，畏寒怕冷，性欲减退、阳痿，神气疲惫的证候。肾阴阳两虚，是指肾的物质基础极度匮乏、肾的功能极度虚弱的证候。

临床表现为腰膝酸软无力，畏寒，精神不振，齿松，发脱，男子阳事不行，女子经少或经闭，或五心烦热，潮热盗汗，骨蒸发热，或久泄不止，完谷不化，五更泄泻，夜尿频多，舌质苍老，色黯淡，苔白，或无苔，脉沉细弱。

本证多因禀赋不足、老年肾虚、房事不节、久病及肾等因素，导致肾阴或肾阳亏虚，亏损日久，阴损及阳，阳损及阴，造成阴阳两虚的证候，或是肾阴肾阳皆受损，阴阳不能互济，日久造成阴阳两虚的证候。

肾为先天之本，是人体生殖发育的根源，脏腑功能活动的原动力，肾的精气从作用来说可分为肾阴、肾阳两方面，肾阴与肾阳相互依存、相互制约，维持人体的动态平衡。当这一平衡遭到破坏后，就会出现肾阴、肾阳偏衰或偏盛的病理变化，如肾阴偏衰不能制阳，就出现阴虚阳亢的病变，即肾阴虚，表现为腰膝酸软、五心烦热、头晕耳鸣、失眠健忘、盗汗、男子遗精早泄，女子经少经闭、大便秘结、舌红少苔、脉细数等表现。而肾阳偏衰则为肾阳虚，表现为面色白或黧黑，腰膝酸冷、精神不振，男子阳痿早泄，女子宫寒不孕、遗尿浮肿、五更泄泻等。从这些症状来看，肾虚不仅仅表现为性功能方面的改变，还包含着全身的一系列变化，因此对肾的调补在人体生命活动中占有极为重要的位置。

本证以畏冷肢凉，五心烦热，眩晕耳鸣，腰膝酸痛，男子遗精早泄，女子经少难孕，尺脉弱等为常见症。

七、肾虚的流行病学研究

肾虚证是指机体因肾精、肾气、肾阴或肾阳不足所致的各种证候。中医古籍中很早就对肾虚证有了详细的记载。《脉经》中曰“肾虚……病苦心中闷，下重，足肿不可以按地”。《圣济总录》中进一步概括肾虚证的临床症状为“腰背酸痛，小便滑利，脐腹痛，耳鸣，四肢逆冷，骨枯髓寒，足胫力劣，不能久立”。《本草经疏》更是将肾虚系统的分为十八种类型，即肾虚十八证：肾虚腰痛，属精气虚；骨乏无力，属阴精不足，肾主骨故也；骨蒸潮热，属精血虚极……奔豚，属肾虚，脾家湿邪下传客肾所致等。古代医家对肾虚证认识的一步步深入，证明肾虚证是人群常见的证候类型，也为指导临床实践奠定了理论基础。

肾虚证的现代研究进一步丰富了肾虚理论，为指导临床治则治法提供了明确的依据。一项针对全年龄段的中医辨证分析显示，儿童、青少年、青年、中年、老年人群中，都存在肾虚证候表现，儿童、老年人肾虚症状阳性率较高，中年次之，青年较少。正符合了《素问·上古天真论》中对肾气盛衰规律的认识。一项针对60岁及以上的老年人进行职业分层随机调查研究，应用中医肾虚证中肾虚的58个症状的动态演变及权重分析，其结果显示31.36%的老年人具有肾虚的典型症状，其中约1/4处于中度肾虚状态，另一项60岁及以上老年人的中医证候学调查研究得到了十分相似的结果。现代流行病学调查研究显示，肾虚证涉及全年龄段人群，是致病的重要病理机制之一，肾虚证对老年人的影响尤为显著。特别关注的方面，有学者对比了肾虚证人群与正常人群的脑血流图描记情况，结果显示肾虚人群脑血流图多呈正弦波及三角波，且波幅较低，表明血管弹性明显减弱、供血不足。以流行病学结合现代医学检测手段，充分证明了肾虚与血瘀的密切联系，为临床治则治法的确定提供了坚实的依据。