第三节　经静脉临时心脏起搏

临时心脏起搏一般均经静脉途径，因此所需要的主要设备包括静脉穿刺或静脉切开器械包、静脉穿刺鞘管、起搏电极导管、临时起搏器。常规情况下需要在导管室或有X线透视装置的房间内完成，在紧急情况下或患者不宜搬动的情况下也可在床旁进行，但均应备有心电监护、急救药品和急救设备，包括心脏除颤器。

一、术前准备

1.起搏电极导管

临时起搏电极导管几乎都是双极导管，在临床上最常用。另外还有球囊漂浮起搏导管，其导管柔软，顶端装有球囊，导管插入时可依靠球囊顺血流漂浮送到右心室，因此可不用X线定位，特别适应于急诊，在急诊室或床边应用较为方便。

2.临时起搏器（体外脉冲发生器）

临时起搏器型号较多，均可调节输出电压、起搏频率及感知灵敏度等参数，最常用VVI（或AAI）起搏方式的单腔装置，如需治疗心动过速，尚可应用程序刺激器，既可做短阵快速起搏，也能发放单个或多个期前刺激。目前临床上比较常用的是Medtronic 5318和Biotronik Reocor S（图2-3）。

3.操作人员

精通血管穿刺和插管的医生、护士和放射科技术员（若在介入导管室操作）。

4.患者的术前检查

术前检查同永久性心脏起搏的检查项目，但临时起搏作为急救措施应用时，患者情况不允许行更多检查，根据病情只做必要可行的检查。

二、静脉穿刺

临时起搏电极导管可经多种静脉途径插入，包括锁骨下静脉穿刺，颈内、颈外静脉、股静脉穿刺。其中经锁骨下、颈内、颈外静脉途径与永久起搏电极导管插入方法完全相同。临时性起搏一般不采用静脉切开法，多数应用静脉穿刺法。

1.股静脉途径

经股静脉穿刺行临时起搏仍是国内应用最多的方法。此种方法省时，并发症较少，操作易行，缺点是感染机会多，导管不易固定，故患者需卧床限制活动。股静脉位于股动脉内侧，以股动脉为标志很容易定位。一般采用右股静脉穿刺，因径路较直，容易送达右房。在腹股沟部位扪及股动脉搏动最明显处下移2～3cm，在其内侧0.5～1.0cm处局部浸润麻醉后用18号针穿刺进入静脉，穿刺时用另一只手触压动脉帮助定位及保护股动脉以免误穿损伤。如果患者曾做过股动/静脉穿刺、插管或外科手术，则局部组织纤维化可能妨碍穿刺。穿刺成功后送入导引钢丝、扩张管和静脉鞘管。

2.锁骨下静脉途径

一般选左锁骨下静脉，患者取头低足高位，头部转向对侧，在锁骨下缘1～2cm，以锁骨中外1/3处为皮肤穿刺点进行穿刺，穿刺针与皮肤呈15°～30°角向内向上穿刺，针头指向胸骨上切迹，以恰能顺利穿过锁骨和第一肋骨的间隙为准。刺入皮肤后边进针边保持针管内负压，一旦有血液涌入针管立即停止进针（一般进针5～6cm，进针过深易刺入锁骨下动脉），然后左手固定针头，除去注射器，可见暗红色血液慢慢流出。插入引导钢丝在X线透视下确认送入右心并达下腔静脉之后，拔出穿刺针送入扩张管和鞘管，保留外鞘管，拔出引导钢丝和内鞘管，并用左手拇指按住外套管的外端口，防止血液流出或进入空气，迅速插入电极导管经锁骨下静脉进入下腔静脉。患者在此过程中应保持平静呼吸，避免咳嗽，防止空气进入静脉。

3.其他途径

余尚有颈内静脉、颈外静脉途径，但较少用。

三、临时起搏导管放置

电极导管的放置过程是将导管通过静脉鞘管和静脉系统送达右心的稳定起搏部位。

1.右心室电极导管

经股静脉途径放置时，可将导管形成一个缓弯指向三尖瓣，这样可使导管直接经过三尖瓣口进入右室，顺利定位于心尖部。有时需将电极送到右房中部，适当旋转导管使其前端与右房侧壁顶触后形成自然弯度，随后顺钟向旋转通过三尖瓣送达右室心尖部；经锁骨下或颈静脉放置时电极导管送达右房，缓弯头端通过三尖瓣进入右室心尖部。或将导管在右心房内打环，然后逆钟向转动，使导管弹过三尖瓣。也可在右房内打环，随后将环后撤而通过三尖瓣。右室心尖部是最稳固的部位，通常起搏与感知阈值较为满意（图2-4）。在深呼吸和咳嗽时顶端位置应固定不变。

如使用球囊漂浮导管，插入导管时，先送到右房腔后再将球囊充气，充气后的起搏导管可以顺血流漂入右心室进行起搏。心腔内心电图可指导电极导管的定位，导管达右心房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管通过三尖瓣进入右心室。导管接触到心内膜时显示ST段抬高，因球囊导管柔软，起搏位置有时不如普通双极电极导管那样稳定。

2.右心房电极导管

心房导管一般需放置在右心耳，其他部位难以固定。目前常用的J型临时导管经锁骨下静脉或颈内静脉或股静脉均能够顺利插入。导管从上腔静脉送入右心房，需同时向左旋转，使导管顶端成J型。如经股静脉，导管可直接抵达右心房，而后朝脊柱方向旋转。操纵导管需缓慢推送并向左旋转常可顺利插入右心耳。导管插入右心耳时，在透视下观察导管头端位于前方中部或稍偏左，随每次心房收缩向中、外方向摆动。

3.使用永久起搏电极导管进行临时起搏

在部分临时起搏电极导管容易脱位或需要长期体内留存的情况下，如为特殊体位的外科手术保驾时（脊椎手术、内镜逆行胰胆管造影术等），永久起搏器感染电极导管拔除后等待二次永久起搏器植入时的临时起搏保驾等，可以采用永久起搏电极导管植入体内，体外连接闲置的永久起搏器进行长时间，无体位要求的起搏，亦是近些年能够达到稳定临时起搏的新方法。但必须在X线指导下完成。

四、起搏参数的设定

把起搏电极导管尾端导线的正、负极与起搏器的相应插孔连接。取VVI模式，调节输出电压旋钮，变动输出强度，测出起搏阈值，起搏阈值为引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。

1.起搏频率

起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40～120次/min，通常取60次/min为基本频率。

2.起搏电压

通常设置为起搏阈值的2～3倍。临时起搏中，心房或心室起搏电压通常放置在4～6V，脉宽1～2ms。在紧急情况下也可以调高起搏电压和脉宽。

3.感知灵敏度

起搏器感知P波或R波的能力。心房感知灵敏度一般为0.5mV，心室感知灵敏度值一般为2mV。调节感知旋钮，使之能准确感知P波或QRS波，不发生感知过度或不感知，即达满意要求。

上述参数设定后，嘱患者作深呼吸、咳嗽、翻身等动作，电极导管顶端位置固定不变，起搏满意，表示电极安置妥当。术后心电监测观察起搏图形的变化，摄床旁X线胸片了解心、肺及电极导管位置。