绪论
2012年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）发布《全球早产儿报告》，统计分析全球184个国家和地区的早产儿状况，报告显示全球早产儿发生率平均10%，非洲马拉维最高，达18%，美国为12.8%，我国约为7.1%。在过去的20年中，除3个国家以外，全球184个国家和地区早产儿发生率均呈上升趋势。早产儿已成为新生儿患病和死亡的首位原因，也是5岁以下儿童死亡的第一位原因。在存活的早产儿中，后遗症的发生率也较高，到了青少年期和成年期也会发生许多问题，给家庭和社会造成沉重的负担。WHO首次提出，早产儿已成为全球公共卫生问题，呼吁社会各界重视早产儿问题，WHO确定每年的11月17日为“世界早产儿日”，促使社会各界重视早产儿问题。目前我国每年出生的新生儿为1 500万，按照早产儿7.1%的比例计算，每年约有106万的早产儿出生。
在早产儿中，最重要的是小胎龄早产儿，主要是出生体重<1 500g的极低出生体重儿（very low birth weight，VLBW）和<1 000g的超低出生体重儿（extremely low birth weight，ELBW）。最近几年，极低和超低出生体重儿的数量有呈增加的趋势，WHO统计极低出生体重儿占早产儿总数的16%，超低体重儿占早产儿的5%，按照这一比例计算，我国每年约有17万名极低体重儿，其中超低体重儿约为5万名。极低和超低出生体重儿的母亲多数是高龄孕产妇，患多种疾病，试管婴儿比例也较高。随着经济状况的明显改善，家长们希望救治患儿的意愿也明显上升。
因此，极低和超低出生体重儿临床问题多、病死率高，是早产儿救治和管理的重点和难点，涉及各器官、各阶段及各方面，是一项系统的工程。
一、产前胎儿监护和产房复苏
1.产前胎儿监护和评估
对可能发生早产者，应详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，了解早产的可能原因，密切监护胎儿，评估胎儿可能发生的变化及分娩时可能发生的情况，为出生时的处理做好准备。
2.产前使用糖皮质激素
对胎龄<34周可能早产的产妇产前使用地塞米松或倍他米松，促进胎肺成熟，降低新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis of newborn，NEC）的发生率。
3.产房复苏和急救
极低和超低体重早产儿出生时产科并发症较多，容易发生缺氧，严重者可导致远期后遗症，甚至死亡。应积极做好复苏工作，复苏后要仔细评估全身状况。近年发达国家推行在产房建立新生儿复苏室和重症抢救单元［微型新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）］，急救设备条件明显改善，抢救更加及时，真正做到产科、儿科无缝衔接。
二、出生后早期管理和护理
由于极低和超低体重早产儿各脏器发育未成熟，出生后适应外界生活能力比较弱，生理状况非常不稳定，病情变化很快，常发生许多危及生命的问题，必须充分认识和评估发生的问题，严密监护，及时抢救。
1.严密监护
出生后应立即开始各方面监护，近年各种监护技术发展很快，尤其是床旁监护和无创监护技术的发展，病情监护更为容易和方便。
（1）呼吸和血氧饱和度监护：
密切监护呼吸暂停，实时监测经皮血氧饱和度（TcSO2），早产儿TcSO2应维持在90%～95%。
（2）心电监护：
实时监测心率、心律，重症患儿实时监护心电图。
（3）血压监护：
以无创血压监测为主，对重症病例进行有创血压监护。
（4）心功能监护和中心静脉压监测：
床旁心脏超声监测可指导补液量、速度。对重症病例需开展中心静脉压监测。
（5）血气分析及生化监测：
监测次数根据病情而定。
（6）血糖监测：
每1～2小时监测1次，血糖稳定后，每3～4小时监测1次。
2.转运技术
极低和超低体重早产儿经过产房复苏处理后，生命体征基本稳定，通过转运设备转运到NICU。如果本单位没有NICU条件和抢救能力，通过专业转运团队将患者转运到有抢救条件和能力的医院。转运过程要求密切监护患儿的变化，及时处理各种应急情况，安全转运到目标医院。
3.保暖技术
早产儿产热少、散热多，体温调节功能差，易发生低体温，导致寒冷损伤，超低体重儿寒冷损伤病死率很高。产房温度应保持在27～28℃，出生后迅速将全身擦干，立即给予保暖，放在预热棉毯中，不让患儿裸露，复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度（neutral temperature）对早产儿非常重要，适中温度根据不同体重不同日龄而定，一般在32～35℃。近年来，随着早产儿保暖技术和设备的更加先进，暖箱的温度和湿度也更加稳定。暖箱的湿度对维持体液平衡非常重要，对超低出生体重儿采用较高的湿度（表0-1），但要注意预防感染。超低体重早产儿保暖要求更高，从产房到NICU或院际转运过程中尤其要注意保暖，始终保持处于中性环境温度中，保持体温稳定。进NICU后各种操作尽量在暖箱中进行，如暂时离开暖箱亦应注意保暖。
表0-1 超低出生体重早产儿暖箱的温度和湿度
4.液体平衡和控制输液速度
极低和超低体重早产儿的液体平衡非常重要。在出生后早期抢救阶段，需要用多种药物、静脉营养，需要较多的液体量，如液体量过多，会发生心功能不全、动脉导管开放、肺水肿，血氧饱和度下降，需适当控制液体量和输液速度。但如果液体量不够，会发生高钠血症、高渗透压，可能与颅内出血有关。因此，液体量应个体化，严格控制输液速度，保持恒定，并根据心功能、血压、血清电解质、尿量等监测结果随时调整液体量和输液速度。
5.血糖监测和维持血糖稳定
早产儿容易发生低血糖，反复发生低血糖易导致脑损伤，发生脑瘫、智能障碍，早产儿出生后应常规监测血糖，间隔数小时测1次，直到血糖稳定。
（1）低血糖症：
凡血糖<2.6mmol/L者，为低血糖症。应积极防治低血糖症：①早期喂养，早产儿生后应尽早开始喂养。②静脉滴注葡萄糖，血糖<2.6mmol/L（50mg/dl）不论有无症状，先给予10%葡萄糖2ml/kg，静脉注射，推注时间1～3分钟，然后给10%葡萄糖6～8mg/（kg·min）维持静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应积极查找病因，进行病因治疗。
（2）高血糖症：
血糖>7mmol/L（125mg/dl）为高血糖症，主要原因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快，应激性高血糖症，药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水，为高渗性脱水，出现烦躁不安，而脱水体征不明显。高血糖防治：①监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度，稀释药物用5%葡萄糖。③使用胰岛素，如血糖持续超过15mmol/L（270mg/dl），其他治疗方法未奏效时，可应用胰岛素静脉滴注维持，密切监测血糖，根据血糖结果调节剂量。
三、呼吸管理技术
极低和超低体重早产儿肺发育未成熟，出生后早期呼吸疾病发生率较高，如呼吸窘迫综合征（RDS）、感染性肺炎、呼吸暂停、湿肺、气漏和肺出血等，病情严重，病死率高，是导致早产儿死亡的主要原因。需积极做好呼吸管理，根据呼吸疾病的严重程度，选择相应的呼吸管理技术。
1.氧疗
如早产儿发生呼吸困难、吸空气时经皮血氧饱和度（TcSO2）低于89%者，应给予氧疗。根据早产儿实际情况选择氧疗方式，如呼吸困难较轻、胎龄相对较大的早产儿，可先用头罩吸氧和鼻导管吸氧，或先用无创通气。早产儿氧疗应采用有空气与氧气混合的气源，必须监测经皮血氧饱和度，并严格控制吸入氧浓度，根据TcSO2或血气检测调整吸入氧浓度，一般将TcSO2维持在90%～95%即可，不宜高于95%。
2.无创通气
对有呼吸困难的轻度或早期新生儿RDS、湿肺、感染性肺炎及呼吸暂停等病例先使用无创通气。无创通气增加功能残气量，保持气道扩张，防止肺泡萎陷，尤其适用于早产儿。常用无创通气模式包括鼻塞持续气道正压通气（CPAP）、高流量鼻导管吸氧（HFNC）、双水平气道正压通气［（bi-level positive airway pressure，BiPAP）或添加了Sigh呼吸的SiPAP］、鼻塞间隙正压通气（NIPPV）和无创高频通气（NHFV）。根据患儿的具体情况，选择相应的无创通气技术，近年无创通气技术快速发展，减少了机械通气的使用。
3.机械通气
如无创通气后病情仍继续加重、不能维持有效氧合，则改用机械通气。一般先用常频机械通气，根据病情和血气分析调节呼吸机参数。对重症患儿如常频机械通气无效或效果不显著，可使用高频机械通气。
4.肺表面活性物质的应用
对诊断RDS者应给予肺表面活性物质（PS）治疗，强调早期给药，对轻度和早期RDS可采用CPAP+PS策略，即先使用CPAP，如吸入氧浓度>30%考虑给PS。给药次数根据病情需要而定，如病情未改善或改善后又加重，可考虑重复给药，有些重症病例需给予2～3次。
5.呼吸暂停监护和防治
超早产儿呼吸暂停发生率非常高，达30%～50%，呼吸暂停导致缺氧脑损伤。需加强监护，包括仪器监护、医师护士的密切观察。药物治疗常用咖啡因，负荷量20mg/kg（相当于咖啡因10mg/kg），维持量5mg/kg，每日1次，静脉滴注。对频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暂停仍频繁发生者需用机械通气，呼吸机参数一般不需要很高。继发性呼吸暂停者，应积极治疗原发病。
四、维持心功能正常和血压稳定
极低和超低体重早产儿动脉导管开放（PDA）非常重要，胎龄越小体重越低，PDA发生率越高，对心肺功能的影响越严重，甚至导致死亡。如PDA左向右分流量较大可发生心功能不全，使病情加重。出现呼吸困难、青紫、心率>160次/min、肝大，心前区出现收缩期或收缩舒张期连续杂音，需采用心脏超声检查确定诊断和监测。对伴有血流动力学异常的PDA应给予治疗，主要的治疗方法：①适当限制液体量；②药物治疗，布洛芬，首剂为10mg/kg，第2、3剂为每次5mg/kg，每剂间隔时间24小时，口服，如果有静脉注射剂型也可；③手术治疗，若药物治疗2个疗程还不能关闭动脉导管，并严重影响心肺功能时，可考虑行手术结扎。
五、早产儿脑损伤及防治
早产儿容易发生脑损伤，胎龄越小，则脑损伤发生率越高，超早产儿颅内出血发生率可达30%～40%，脑白质损伤发生率达20%～30%，脑损伤后遗症发生率比较高，导致智能障碍和运动功能障碍。一旦发生脑损伤，部分家长因担忧后遗症而放弃抢救，存活者后遗症发生率较高，如何降低脑损伤发生率是降低超早产儿死亡率和后遗症发生率的关键问题。
早产儿脑损伤的主要形式包括颅内出血和早产儿脑病等。采取综合防治措施可以降低脑损伤发生率，在整个围产期（产前、产时、出生后）各个环节尽可能避免发生各种不利因素，包括缺氧、感染、低体温、液体过多、脑血流波动、不必要的操作等各种不利刺激，使患儿保持安静。
1.颅内出血
主要表现为室管膜下-脑室内出血，早产儿发生颅内出血的根本原因是早产儿脑发育未成熟，同时，围产期许多因素可诱发颅内出血。Ⅲ和Ⅳ级颅内出血后遗症发生率比较高，预防颅内出血的主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、血渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。出生后常规使用维生素K1 1mg，给予1次。床旁头颅B超检查是早期诊断颅内出血的重要手段，对出生体重<1 500g者在出生后第3～4天进行床旁头颅B超检查，并定期随访。
2.早产儿脑病
与早产、缺氧缺血、产前感染、低血压等因素密切相关。临床症状不明显，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下、喂养困难等。严重病例表现为脑室周围白质软化（periventricular leukomalacia，PVL）。诊断主要依靠头颅超声和MRI检查，出生后1～2周先进行床旁头颅超声检查，并定期随访，但超声阳性率较低，需要MRI检查。
六、早产儿高胆红素血症
极低和超低体重早产儿胆红素代谢能力差，血-脑屏障未成熟、白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血-脑屏障，发生胆红素脑病。早产儿胆红素脑病临床表现不明显，可发生呼吸暂停，远期容易发生听力障碍和智能落后。早产儿出生后应监测胆红素，根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法。
极低和超低体重早产儿在光疗中病情不稳定，常发生呼吸暂停，甚至死亡，密切监护和护理非常重要，要注意光疗的强度和持续时间，要间歇光疗，注意保持水电解质平衡，避免过度光疗。
七、营养支持
极低和超低体重早产儿的生存及生长发育有赖于积极的喂养和营养支持。但由于出生后早期病情危重、需要医疗抢救，喂养非常困难，营养供给不能满足生长发育需要，超低体重儿更易发生营养物质缺乏，营养支持面临许多问题。例如：①宫外生长迟缓（extrauterine growth restriction，EUGR），我国极低出生体重儿EUGR发生率达30%～40%，EUGR不仅导致生长发育落后，还会影响智能发育。②维生素缺乏，早产儿容易发生多种维生素缺乏，应注意补充。③代谢性骨病，如不注意维生素D和钙磷的补充，早产儿容易发生代谢性骨病，导致骨质稀疏、多发性骨折，要注意补充维生素D、钙和磷。应根据早产儿的营养需求，给予适当的营养支持，脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。同时补充维生素、微量元素及矿物质等。
人乳对早产儿的免疫、营养和生理各方面都更为有利，人乳喂养的早产儿NEC发生率明显减少。1956年，复旦大学附属儿科医院新生儿病房就开展人乳喂养和建立人乳库（中华儿科杂志，1959年），明显改善早产儿营养状况，降低NEC的发生率。近年随着营养支持理念的改进、外周中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）技术的普及、人乳喂养率的提高、人乳强化剂及微量营养素的使用等，对降低超低体重早产儿的患病率和死亡率起着重要作用。
坏死性小肠结肠炎（NEC）是极低和超低体重早产儿最严重的消化道急症，美国报道出生体重为500～1 500g的早产儿NEC的发生率为7%，2011年，我国新生儿学组对31家NICU调查结果显示，极低出生体重儿NEC的发生率为6.6%（170/1 564）。早产儿一旦发生NEC，病死率高达20%～30%，NEC是早产儿出生后第2～4周的主要死亡原因。
早产儿NEC的预防关键在于积极预防感染、提高母乳喂养率、早期微量喂养、避免缺氧等措施。早产儿NEC的治疗：①禁食。对怀疑NEC患儿可先禁食1～2天，观察病情的发展。对确诊患儿，症状轻者禁食3～5天，重者禁食7～10天，同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复后开始喂奶，以新鲜母乳为宜。②治疗感染。发生NEC者几乎都合并感染，需注意治疗。③改善循环功能。NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。④外科治疗。密切观察腹部体征，动态跟踪腹部影像表现，观察病情发展。
八、早产儿感染的防治
极低和超低出生体重儿免疫系统发育未成熟，感染发生率比较高，胎龄越小感染发生率越高。感染部位包括感染性肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、尿路感染等。早产儿住院时间长，院内感染比较多，常为耐药细菌感染，真菌感染也逐渐增多。感染临床表现不典型，病情进展快，早期诊断比较困难，常因感染性休克、肺出血、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）而死亡，是早产儿主要死亡原因之一。
1.积极预防
早产儿感染应以预防为主，要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，减少侵袭性操作，每次检查患儿或操作前，都必须严格洗手，严格的手卫生是预防早产儿感染的关键措施，做好手卫生可使医院感染发生率下降50%，早产儿病房必须建立最严格的手卫生管理制度。为了尽可能降低交叉感染发生率，近年发达国家普遍改造NICU病房，采取单间隔离病房（single room），每个房间只放1张床位，对进一步降低超早产儿感染发生率起到了重要作用。
2.早期诊断
密切观察病情变化，对可疑感染者应做血常规、C反应蛋白、血气分析、血培养、尿培养、X线胸片等检查，及时诊断，并评估病情变化。对发生感染者要尽可能获得病原学资料。
3.积极治疗
根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物，对严重感染者加强支持疗法，对机械通气合并肺部感染者，应加强局部治疗和肺部物理治疗。
九、后期问题及处理
从出生后第4周开始进入新生儿后期，许多早产儿在新生儿后期还需要住院，还会发生许多问题，需要及时处理。
1.支气管-肺发育不良
近年，早产儿支气管-肺发育不良（broncho-pulmonary dysplasia，BPD）病例呈增多趋势，已成为新生儿NICU非常棘手的问题。许多早产儿生后早期经过努力抢救，艰难存活下来，但长时间依赖呼吸机，反复感染，影响肺功能，影响生长发育，严重者面临死亡，BPD是决定早产儿后期能否存活及生存质量的关键问题之一。
BPD的病因和发病机制非常复杂，相关危险因素非常多，是多种因素综合作用所致。BPD还没有疗效特别显著的治疗方法，预防成为非常关键的问题，应采取综合防治措施，使BPD发生率降低，严重程度减轻。对已发生BPD者，防治肺部感染非常重要，多做痰培养，根据药敏结果选用抗生素。尽可能低呼吸机参数，维持血气指标基本正常，争取尽早撤离呼吸机。同时加强营养支持，给予足够的热量，及时补充微量元素和维生素。
2.早产儿贫血
极低出生体重儿容易发生贫血，严重贫血可导致进食疲劳、喂养困难、体重增长缓慢（<25g/d）、呼吸和心率增快等问题，影响生长发育，应定期检查血常规，及时发现贫血，积极防治。防治措施有：①减少医源性失血。早产儿需做许多检查，取血标本，但应尽量减少抽血量，每天记录取血量，要积极推广微量血或经皮检查方法。②补充铁剂。③输血。对急性贫血，如失血量超过血容量的10%或出现休克表现，应及时输血。对慢性贫血，如血红蛋白低于80～90g/L，并出现以下情况者需输血：胎龄<30周、安静时呼吸增快>50次/min、心率加快>160次/min、进食易疲劳、呼吸暂停、每日体重增加<25g、血乳酸>1.8mmol/L。
3.早产儿肠外营养相关性胆汁淤积症
由于早产、长时间肠道外营养、感染等因素，早产儿易发生肠外营养相关性胆汁淤积症（parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC），常在出生后2～4周开始出现阻塞性黄疸，直接胆红素显著升高，伴有肝功能损害，严重病例可发生胆汁性肝硬化，凝血功能障碍。防治措施包括：尽可能早期开始肠内喂养，减少肠道外营养的量和时间，防治感染，口服或静脉使用保肝利胆药物。
4.甲状腺功能监测
早产儿暂时性甲状腺功能减退：对早产儿需监测甲状腺功能，根据实际情况决定是否进行干预，以避免影响生长发育，甚至发生脑损伤。
5.早产儿视网膜病预防和筛查
早产儿视网膜发育未成熟，早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）发生率较高，胎龄越小则发生率越高。在极低出生体重儿中ROP的发生率占15%，在超低出生体重儿中ROP的发生率达50%。经过10多年的积极推广ROP的防治，早产儿ROP的发生率并没有明显降低，只是由于开展筛查，严重病例减少了，致盲率有所下降。因此，仍然需要加强ROP的早期诊断及防治，降低ROP的发生率及致盲率。ROP的防治主要包括以下3个方面。
（1）积极预防：
①要积极治疗早产儿各种并发症，减少对氧的需要。②合理用氧，如必须吸氧要严格控制吸入氧的浓度和持续时间，监测经皮血氧饱和度，不宜超过95%，避免血氧分压波动过大。
（2）早期诊断：
ROP早期诊断的关键在于开展筛查，普遍建立ROP筛查制度。筛查对象：所有VLBW早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。筛查时机：纠正胎龄32周。对发生严重并发症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。
（3）及时治疗：
Ⅰ、Ⅱ期为早期ROP，以密切观察为主，Ⅲ期ROP是早期治疗的关键，对Ⅲ期阈值病变，在72小时内行激光治疗。
6.早产儿听力问题与听力筛查
早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，这些因素与听力障碍有一定相关性，据统计，早产儿听力损害达5%，因此，对早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，出生后3天、30天各检查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现、早期治疗。
十、出院后随访
早产儿出院后仍会发生许多问题，应通过随访及时发现和处理。到了学龄期和青少年期还会出现许多问题，需要采取相应解决措施。
1.随访的目的
所有极低和超低体重早产儿出院后必须进行随访，第1年的前半年应每1～2个月随访1次，后半年每2个月随访1次，以后仍需继续随访。随访目的是指导家长正确护理孩子，定期评估早产儿的营养和生长发育状况，及时发现问题，做到早期干预。随访的重点是生长发育评估，神经系统检查，做行为测试、头颅B超或MR、脑电图等检查，随访过程中发现问题，应及时转诊至相关科室采取干预措施。
2.营养问题
早产儿出院后经常发生营养不良，生长发育缓慢。少数病例可能发生过度追赶生长、肥胖等。通过出院后定期随访，在医师指导下做好喂养工作。
3.远期代谢综合征
早产儿到了青少年期和成年期可发生代谢综合征，糖尿病、高血脂、高血压等发生率较足月儿高，需要继续评估和照顾。
4.后遗症问题
通过随访监测，及时发现后遗症。国外长期随访报道早产儿远期智能行为异常、运动功能障碍、视觉和听力障碍发生率高于足月儿。
5.生活能力
是指日常生活的能力及健康状况，生活能力包括沐浴、进食、喂养、穿衣服等，有后遗症的早产儿生活能力较差。应该对早产儿的生活能力进行评估，积极进行康复治疗，改善生活质量。
6.心理和行为问题
大多数国家调查显示，极低和超低出生体重儿可发生心理、行为问题，社交困难，这与早产儿神经发育未成熟有关。
7.学习困难
大样本调查显示，极低和超低出生体重儿学习困难和需要特殊教育比例高于足月儿。早产儿成年后接受高等教育机会低于社会平均水平。
8.对家庭的影响
在早产儿整个生长发育和成长过程中，父母需要付出更多的精力和时间，有后遗症者更是如此，严重增加家庭负担。有些父母亲出现焦虑和心理问题，随着孩子的长大和父母亲年龄的增大，父母亲的焦虑和担忧更为严重。
总之，极低和超低体重早产儿的救治和管理是最复杂、最精细、难度最高的技术。我们对极低和超低体重早产儿的病理生理特点认识不够，救治和管理过程中仍存在许多问题，需要加强对新生儿科医师和护士的规范培训，使其尽快掌握救治和管理技术。
（陈 超）