第一章　绪论

第一节　心脏的解剖与生理

一、心脏的外形

心脏是一个中空的肌性器官，呈前后略扁的圆锥状，一般接近自己的拳头大小，形态可归纳为一尖、一底、两面、三缘、四沟。

一尖：即心尖，朝向左前下方，主要由左心室构成，位于左侧第5肋间锁骨中线内侧1~2cm处，可触及心脏搏动。

一底：即心底，主要由左心房和右心房的后部组成，平卧时与第5~8胸椎相对，直立时与第6~9胸椎相对，有大血管出入，并借此将心脏连接固定。

两面：即胸肋面和膈面。胸肋面与胸骨体和肋软骨毗邻，朝向左前上方，又称前面（彩图1-1），大部分由右心房和右心室构成，小部分由左心耳和左心室组成。膈面心包与膈相邻，大部分由左心室、小部分由右心室构成。

三缘：即左缘、右缘和下缘。左缘圆钝斜向左前下，下部由左心室构成，上部由左心耳构成。右缘主要由右心房的外侧缘构成。下缘接近水平，由右心室和心尖构成。

四沟：即冠状沟、前后室间沟和房间沟。近心底处的一条环形沟称冠状沟，是心室与心房的心表分界；在心脏胸肋面上有一条纵行沟称前室间沟，膈面上也有一条纵行沟称后室间沟，前后室间沟是左右心室的心表分界；在心底，上下腔静脉与右肺静脉之间有一浅沟即房间沟（彩图1-2）。

二、心脏的体表投影

心脏的体表投影包括心界投影和心脏瓣膜投影。心界在体表的投影用左上点、左下点、右上点及右下点四点连线来表示。左右上点的连线为心上界，左右下点的连线为心下界。左上、下点之间做一稍向左突的弧形线为心左界。右上、下点之间做一稍向右突的弧形线为心右界。了解心界的位置对于临床诊断疾病具有重要意义。心脏瓣膜的体表投影位置：肺动脉瓣口在第3肋水平近胸骨左缘；主动脉瓣口在第3肋间水平，肺动脉口的稍下方；二尖瓣在第4肋间偏左侧；三尖瓣在第5肋间水平偏右方。因血流的影响，心音听诊区常与瓣膜投影位置不一致。肺动脉瓣听诊区在胸骨左缘第2肋间，主动脉瓣第一听诊区在胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣第二听诊区在胸骨左缘3~4肋间，三尖瓣听诊区在胸骨左缘第4~5肋间，二尖瓣听诊区在心尖（彩图1-3）。

三、心脏的位置与毗邻

心脏是倾斜的，位于两肺之间的中纵隔内，胸骨下，外有心包覆盖，前面的心包大部分被两侧的胸膜反折处所覆盖，1/3位于中线的右侧，2/3位于中线的左侧，但左侧下部有个三角区域未被胸膜所覆盖，邻接胸骨和第3~6肋软骨，称心包裸区。临床抢救时可在此处进针，可直接进入右心室，同时避免穿刺时损伤胸膜腔。临床也常选择在此处作为心包开放引流或安放心外膜起搏电极的切口。后面与第5~8胸椎体相对，与食管、胸主动脉、脊柱相接触，其中脊柱最硬，而且没有弹性，但心包前方为胸骨体，胸骨体与肋软骨相连，在外力作用下有一定的活动范围。当患者仰卧时，心脏位于坚硬的脊柱上，如用力挤压胸骨体下段及肋弓，心脏必然会被压缩，停止，胸骨体及肋弓会自动回弹，心脏也会随之扩张。这就是临床上常用的胸外心脏按压的原理。最低点心尖部位于左下方，在第5肋间，最宽部心底部位于右上方，在第2肋间处。心脏下面紧贴膈肌（彩图1-4）。

四、心脏的内部结构

心壁的结构：心壁由心内膜、心肌层和心外膜构成。心内膜是一层薄的内皮层，包覆在心房和心室壁的内表面。心肌层由心肌细胞组成，是心壁的主要组成部分，具有收缩和舒张功能；另有少量特殊的心肌细胞，具有传导性和自律性，组成心脏的传导系统。心外膜由覆盖上皮的结缔组织组成，构成心脏的外层，即浆膜性脏层心包（彩图1-5）。

心脏的内部结构由四个中空腔室和四个瓣膜构成。四个中空腔室为右心房、右心室、左心房和左心室。四个瓣膜为主动脉瓣、肺动脉瓣（半月瓣）、二尖瓣和三尖瓣（房室瓣）。

心脏被房间隔分为左右心房，被室间隔分为左右心室。同侧心房和心室之间经房室口相通。右心房（right atrium）位于心脏的右上部，左心房的右前方，腔大壁薄，右心房通过上下腔静脉接收全身和心脏本身未氧合的血液。右心室（right ventricle）位于胸骨后方，右心房的前下方，构成心脏的绝大部分胸肋面和心界的下面，接收来自右心房未氧合的静脉血，再将其由肺动脉送至肺进行氧合。左心房（left atrium）位于右心房的左后方，腔小壁厚。左心房通过四条肺静脉接收经肺氧合过的血液。左心室（left ventricle）位于二尖瓣前尖的左后方，构成心尖部、绝大部分的心脏左界和心脏的后面以及膈面。左心室接收来自左心房氧化后的动脉血，并将其通过主动脉送往全身各个组织和器官。

心脏的四个瓣膜的作用是保证心脏血液的单向流动，防止血液逆流。每个瓣膜由瓣叶构成，瓣叶随着它们所连接的腔室压力的改变而张开闭合，从而保证心脏血液由一个腔室向另一个腔室流动。分隔心房与心室的瓣膜称为房室瓣，左侧房室瓣因其只有两个瓣叶，称为二尖瓣（mitral valve），右侧房室瓣因其有三个瓣叶故称为三尖瓣（tricuspid valve）。连接心室与动脉之间的瓣膜，因其均有三个瓣叶且类似半月，又称为半月瓣（semilunar valve）。连接右心室与肺动脉的瓣膜为肺动脉瓣（pulmonary valve），连接左心室与主动脉的瓣膜为主动脉瓣（aortic valve）。心室收缩，压力增加，肺动脉瓣和主动脉瓣开放，血液射入肺循环和体循环。心室舒张，压力下降，瓣膜关闭（彩图1-6）。

五、心脏的血管

心脏和其他器官一样，需要足够的养分供应才能存活。心脏本身的血液供应几乎全部由冠状动脉供应，只有少部分心内膜表面组织的养分由心腔供应；冠状动脉分为左、右冠状动脉（彩图1-7）。

左冠状动脉（left coronary artery）起源于升主动脉根部的左主动脉窦，自起始部位出发后在主动脉和左心耳之间左房室走行2~3cm长的血管称左主干，继而向前下走行的一支血管称左前降支；另一支沿房室沟继续向左后下延伸，称左旋支。左前降支沿前室间沟下行，达心尖。它分为左室前支、右室前支、间隔支，分别供应左心室前壁、室间隔前部、希氏束、右束支、左束支的前分支。左旋支起自左主干，环绕左心室，止于左心室后面。

右冠状动脉（right coronary artery）起源于升主动脉根部的右主动脉窦，自起始部位出发后沿主动脉和升主动脉根部之间的房室沟下行，沿途发出锐缘支动脉，止于后降支动脉。它的七条分支为右室前支、右室后支、右房前支、窦房结动脉、后降支、左室后支、房室结动脉，负责右心房、右心室、左心室下壁、窦房结、房室结的血液供应。

心脏通过三条途径将乏氧的血液带回。心脏静脉系统分为深、浅两个静脉系统。深静脉系统包括心前静脉和冠状窦。冠状窦位于冠状沟后部，左心房和左心室之间。右端开口于右心房，接收绝大多数静脉血，其主要分支有心大静脉、心中静脉、心小静脉。浅静脉系统中，心最小静脉是来自心肌毛细血管丛的无数小静脉，可直接流入心腔。因其没有瓣膜，当冠状动脉狭窄闭塞时，可作为侧支循环的路径。

六、心包

心包（pericardium）是包裹在心脏及大血管根部的纤维浆膜囊，由浆膜性心包（serous pericardium）和纤维性心包（f i brous pericardium）组成。内层为浆膜性心包，其又分为脏层和壁层。脏层紧贴心脏表面，即心外膜，壁层附着于纤维性心包的内面。外层为纤维性心包，较厚，由坚硬的结缔组织构成，对心脏有保护作用。内外两层心包在大血管根部相互反折移行所形成的腔隙称心包腔（pericardial cavity），内含10~30ml浆液，起润滑作用，当心脏泵血时，它可以减少两层间的摩擦（彩图1-8）。整个心尖全部埋于心包腔内，对心脏的搏动十分有利，但当心包内大量渗液或出血时，液体会集中于心尖周围，压迫心房和上腔静脉，阻碍静脉血回流，从而妨碍心脏的正常搏动。此处也称心包隐窝，患者坐位时心包液会聚集此处，因此临床心包穿刺均选择此位置进行。

七、心脏的神经

心脏的神经有颈胸交感神经节发出的心上神经、心中神经、心下神经。副交感神经为迷走神经，其中喉返神经是迷走神经的一个分支，左喉返神经处于动脉导管韧带下方，绕过主动脉弓自后上方升至喉部。术者实施动脉导管结扎手术时容易损伤此神经，引起声带麻痹声音嘶哑。迷走神经在心底部及升主动脉周围发出许多神经纤维，其互相连接形成神经丛。它们是：深部心脏神经丛位于升主动脉后方，包括窦房结区域和心房；浅部心脏神经丛位于升主动脉与右肺动脉之间；左冠状动脉神经丛位于左冠状动脉及前降支附近；右冠状动脉神经丛位于右冠状动脉（彩图1-9）。

八、心脏的传导束

心脏自主有规律的搏动主要依靠传导系统。心脏的传导系统包括窦房结、房室结、结间束、希氏束及其分支。心脏的自主搏动起源于右心房上腔静脉入口处的窦房结，其上端在脏层心包膜下，下端与心脏内膜相连。房室结在冠状静脉窦开口前下方，房间隔后下部的右侧面。自窦房结发出的冲动通过三条结间束（前束、中间束和后束）传至房室结。术者在做房间隔缺损直视修补术时可能会伤及结间束而导致患者心律失常。希氏束（His束）起自房室结，紧贴膜部间隔后下缘走行，当手术损伤膜部间隔后下缘时将会产生完全性传导阻滞。希氏束分为左、右两束支，左束支又分为左前束支和左后束支（彩图1-10）。