卷上
脾胃虚实传变论
【原文】
《五脏别论》云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气［1］之所生也，其气象天［2］，故泻而不藏，此五脏浊气［3］，名曰传化之府［4］，此不能久留，输泻者也。”“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实［5］。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满［6］。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰实而不满、满而不实也。”
【注解】
［1］天气：此指天的自然规律。天与地比，天属阳，地属阴。故云六腑属阳。
［2］其气象天：六腑主传导消化谷物，如天幕中日月星辰之运行，川流不息。
［3］五脏浊气：指五脏代谢过程中产生的废物。
［4］传化之府：传导、消化谷物的场所。
［5］满而不能实：五脏所贮藏的精气宜满，但不能呆实。满属生理，实为病理。
［6］实而不能满：水谷充实于六腑，但不可滞满。实属生理，满为病理。
【评议】
一、五脏功能特点为藏精气而不泻，满而不能实
“满而不能实”，指五脏精气宜盈满，但不能壅实不行，才能灌注营养全身组织器官。“满”指精气盈满；“实”指精气壅实、呆实。
从临床实践看，五脏藏精气，五脏病变多表现为精气不足，属于虚证，应该采用补法，但不可以用纯补、壅补、蛮补的方法，应该补中寓通，静中有动，避免脏气壅实不行。如补脾时应配以和胃消导之品，党参、黄芪、白术、茯苓、甘草常常与枳壳、砂仁、木香、焦山楂、陈皮合用；养心时宜佐以和血活血之品，黄芪、党参、熟地、柏子仁常常与丹参、当归、川芎、红花同用；补肺时应伍以宣肃利气之品，黄芪、党参、沙参、麦冬常常与旋覆花、杏仁、枳壳、厚朴合用。古方一贯煎组方中，运用熟地、沙参、枸杞子、麦冬等大队养阴药中伍以川楝子，充分体现了静中有动的配伍原则，其根本宗旨是避免脏气壅实不行。
二、六腑功能特点为传化物而不藏，实而不能满
“实而不能满”指六腑水谷与糟粕宜暂时充实，但不能滞满不行。“实”指水谷与糟粕暂时充实；“满”指水谷与糟粕滞满不行。六腑的功能是传导化物，其整个生理过程是一实一虚，一虚一实，虚实相间的动态传导过程。故临床治疗六腑病变，是维护保持其虚实相间的动态传导过程，后世临床有“六腑以通为用”的说法。《素问·刺禁论》有“胃为之市”之说。胃为水谷之海，主受纳、腐熟、消化食物，犹如市场之消息营运不休。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”胃既为“市”，就必须保持市场营运的每个环节通调，才能生生不息。《临证指南医案》云“胃司纳食，主乎通降”“胃宜降则和”，王孟英亦云“胃以通降为用”等。
大凡胃之病理，无非通降失调而已，胃不通则气不运，或胀、或痛、或痞、或满，诸症蜂起；胃不降则胃气逆，或呕、或吐、或哕、或噫，诸症丛生。历来治胃病者，方法虽多，总以通降胃气为不二法门。胃寒者，温而通之；胃热者，清而通之；胃燥者，润而通之；胃湿者，燥而通之；胃气虚者，补而通之；气滞者，调气而通之；气逆者，降逆而通之；气陷者，补气升陷兼以通降之，不一而足。董建华先生创治疗胃病“通降十法”：即理气通降法、化瘀通络法、通腑泄热法、降胃导滞法、滋阴通降法、辛甘通阳法、升清降浊法、辛开苦降法、平肝降逆法、散寒通阳法，值得我们借鉴。
【医案选录】
李某，女，50岁。患者过去有胃病史，时轻时重，从未介意，及至更年期，心情大变，主诉除潮热汗出，心烦不安，睡眠不佳外，近1年来烧心难过，或胀气嗳气，或吞酸胸痛，波及咽喉部。开始以为心绞痛，多次做心电图检查，除有一次发现阵发性心动过速外，均未见异常。用西药后开始有效，继则不能控制症状，做胃镜检查示“胃食管反流病，伴黏膜糜烂”。来诊时舌苔薄黄腻，脉细数。此气机升降失调，治宜降逆和胃制酸，用半夏泻心汤加减。制半夏12g，黄连4.5g，黄芩12g，党参12g，炒白术12g，炮姜4.5g，甘草4.5g，竹茹6g，旋覆花9g（包），煅瓦楞30g，炙乌贼骨30g，枳壳12g，木香9g，青陈皮各9g，延胡索12g，蒲公英30g，苏梗12g。此方加减1个月后，上述症状缓解，但潮热汗出，心烦依然。上方加知母12g，生龙牡各30g。在加减过程中，痛剧加五灵脂12g，制香附12g；胀甚加香橼皮12g，大腹皮12g；嗳气加重用代赭石30g；便秘加制大黄9g，麻仁30g，等等。前后治疗半年余，潮热汗出减，烧心、吞酸、嗳气、胀气均基本消失，未再大发。
按语：
脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，大抵治脾胃病总以调节阴阳升降为大法，仲景创五个泻心汤治痞证，尤其是半夏泻心汤为辛开苦降法之代表方剂，临床用其调治各种胃病，收效甚佳。（王庆其.黄帝内经临证发微.北京：人民卫生出版社，2019.）
【原文】
《阴阳应象大论》云：“谷气［1］通于脾，六经［2］为川，肠胃为海，九窍［3］为水注之气。”九窍者，五脏主之［4］，五脏皆得胃气，乃能通利。《通评虚实论》云：“头痛、耳鸣、九窍不利，肠胃之所生也。”胃气［5］一虚，耳目口鼻俱为之病。
【注解】
［1］谷气：两山之间称谷。谷气，张志聪注：“山谷之通气也。”
［2］六经：指人体之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经。
［3］九窍：指两耳、双目、口、鼻、舌、前阴、后阴，合为九窍。
［4］九窍者，五脏主之：肝主目，心主舌，脾主口，肺主鼻，肾主耳及前后二阴。
［5］胃气：指胃所化生的水谷精气。
【评议】
胃气一虚，耳目口鼻俱为之病
人体五脏六腑、五官九窍等组织全赖脾胃所化生的水谷精气滋养才能维护其生理功能，“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病”，所以《素问·通评虚实论》有“头痛、耳鸣、九窍不利，肠胃之所生也”的记载。突出强调“胃气”的重要性。对此我们深有体会。临床治疗疾病切忌“头痛医头”“耳鸣治耳”，关键在于辨证得法。
曾治一因颈椎病引起的头痛耳鸣患者，用活血化瘀、平肝潜阳的方法无明显效果，后经过辨证由于患者长期劳作，脾胃气虚，改用补脾胃、益中气、升清阳的方法，调理而愈。
实践告诉我们临床治病无论何种疾病，在治疗过程中始终不能忘记和忽视胃气之存亡，所谓“有胃气则生，无胃气则亡”。即五脏的各种病变，错综复杂或者出现虚象，应该不要忘记从调理脾胃作为治疗的关注点，往往可以获得出奇制胜的疗效。例如，恶性肿瘤治疗过程中出现虚实夹杂的情况时，治疗束手无策，不妨从调理脾胃着手。所谓阴阳俱虚者，从中也。留得一分胃气，便有一分生机。如果决意攻瘤，恐怕瘤未去而人已亡。
曾经治疗一例胃恶性肿瘤患者，因为已经肝转移而失去手术机会，辨证显示本虚（阴阳俱虚）标实（痰瘀积聚），治疗颇为棘手。我从扶助胃气入手，用黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、炒谷麦芽、山药、焦楂曲、大枣、枳壳等药物加减治疗2月左右，食欲渐增，正气来复，精神逐步改善，家属很高兴。在此基础上逐渐增加化痰、祛瘀之品，标本兼顾。
【医案选录】
朱某，女，70岁。2004年12月28日初诊。2004年12月做胃癌切除术，目前食欲尚可，大便不爽，睡眠安，略有乏力，舌苔薄白腻。BP：140/80mmHg。治拟益气健脾，散结消瘀，润肠通便。处方：党参15g，炒白术12g，茯苓15g，甘草4.5g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，野葡萄藤30g，莪术18g，苏梗12g，薏苡仁30g，火麻仁30g，枳壳实各12g，砂仁（后下）3g，制半夏12g，青陈皮各9g。14剂。
二诊（2005年1月11日）：
服药后上述症状好转，中上腹时有不适，痞闷不舒，隐隐作痛，舌苔薄白腻。健脾理气止痛，化瘀散结。处方：炒白术12g，木茴香各9g，制半夏12g，苏梗12g，青陈皮各9g，枳壳实各12g，麻仁30g，黄芩12g，莪棱术各15g，白花蛇舌草30g，藤梨根30g，制香附12g，炙鸡内金12g，佛手9g。14剂。
三诊（2005年1月25日）：
上述症状基本消失，再拟消补兼施。处方：党参12g，炒白术12g，木茴香各9g，沉香1.5g，荜澄茄9g，乌药9g，制香附12g，茯苓神各15g，柏子仁15g，麻仁30g，枳壳实各12g，莪棱术各20g，白花蛇舌草30g，藤梨根30g，炙鸡内金12g，甘草4.5g。
患者坚持服药1年余，证情稳定。
十二诊（2006年4月13日）：
觉胃中有冷气，食欲尚可，肠鸣，大便正常，舌苔薄腻，脉细。治拟健脾温阳，散结消瘀。炒白术12g，藿苏梗各12g，荜茇12g，制香附12g，木茴香各9g，制半夏12g，黄芪30g，薏苡仁30g，白花蛇舌草30g，桂枝9g，青陈皮各9g，党参15g，炮姜6g。14剂。
十三诊（2006年4月27日）：
证情稳定，苔薄，脉细。继拟上方化裁调理。
按语：
中医认为饮食内伤、情志抑郁及感受邪毒而致胃脘食积气滞、痰凝血瘀而成此病证。而对于积聚病证的治疗，《景岳全书·积聚》云：“治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养其势，反以难制，此所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚。”该患者初诊之时，虽刚行胃癌切除术，正气受损，但是神气尚好，胃纳正常，故而此时可消补兼施，既以参术之属扶正，又予莪术、白花蛇舌草等化瘀消积，又因其大便不畅对证加入麻仁、砂仁之属，符合《黄帝内经》“间者并行”之旨。（王庆其.杏林散叶——王庆其医话医案集.北京：人民卫生出版社，2011.）
【原文】
《经脉别论》云：“食气［1］入胃，散精于肝，淫气［2］于筋。食气入胃，浊气［3］归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉［4］，输精于皮毛；毛脉合精，行气于腑［5］；腑精神明［6］，留于四脏，气归于权衡［7］，权衡以平，气口成寸［8］，以决死生。饮入于胃，游溢［9］精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经［10］并行，合于四时五脏阴阳［11］，揆度［12］以为常也。”
【注解】
［1］食气：指谷食。
［2］淫气：弥散输布的意思。
［3］浊气：此指由水谷所化生的精微之气。
［4］肺朝百脉：朝，朝会、会合之意。肺主气，为十二经之首，周身经脉皆朝会于肺，气血运行于诸经，皆赖肺气之推动，故云。
［5］毛脉合精，行气于腑：指皮毛与经脉中的精气会合后，又还流归入脉中。腑，当作“府”。王冰注：“府，谓气之所聚之处也。”
［6］神明：阴阳不测谓之神，事物昭著谓之明。神明，言气血交换的内在运行机制。
［7］权衡：权，秤锤；衡，秤杆。此作平衡解。
［8］气口成寸：气口，又称脉口、寸口，指手掌后腕部手太阴肺经的部位，中医作为切脉诊病的部位。
［9］游溢：布散之意。
［10］五经：指五脏经脉。
［11］四时五脏阴阳：根据“人与天地相应”的观点，自然界中四时阴阳的消长变化与人体五脏阴阳的变化是相通应的，构成人与自然的协调统一。
［12］揆度：测度。
【评议】
一、谷食入胃后其精气输布运行的过程
谷食精气的输布过程中两个环节最重要：一是“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，即脾胃所化生的水谷精气通过“心主身之血脉”输送到全身脏腑组织中去；二是“肺朝百脉”的功能，肺主气为十二经脉之首，周身经脉皆朝会于肺，气血运行于诸经，皆赖肺气之推动。《灵枢·决气》说：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气。”是指肺主气的宣发作用，能把水谷精气敷布到全身。关于“毛脉合精”的理解，肺主皮毛、又主一身之气，心主身之血脉。“毛脉合精”，实际就是气血相合，循行于全身。此说明了心与肺，主宰气与血，在人体生理活动中的重要作用。
西医学中的心脏是循环系统的动力器官，它以其节律性的收缩和舒张活动及瓣膜的导向作用，推动血液按一定方向流动，从而保证生命活动的需要；肺的通气功能是指肺与外界之间的气体交换过程。人体的呼吸功能是由呼吸系统与血液系统共同完成的。心脏推动血液在血管中不断流动，使肺部吸入的氧气扩散进入静脉血，同时静脉血中的二氧化碳扩散进入肺泡并呼出体外，使静脉血变成动脉血；来自肺部的动脉血经左心推动流至全身组织，使组织毛细血管中的氧气扩散进入组织细胞，同时组织细胞产生的二氧化碳扩散进入血液。在两个系统密切协调配合下，最终实现外界空气与组织细胞之间的气体交换过程。笔者认为这一段话可以作为对《黄帝内经》“毛脉合精，行气于府”的良好诠释。金元医家张子和曾经提出，一部《黄帝内经》唯“气血”两字而已。而气血的生化唯脾胃而已。
二、“通调水道”和“脾气散精”的临床运用
水饮入胃后输布运行的过程，离不开脾、胃、肺、膀胱等脏腑。其中肺的“通调水道”和“脾气散精”两者最为重要。后世的“肺为水之上源”说，应该肇源于肺主“通调水道”说。临床治疗水肿病运用“提壶揭盖法”旨在宣发水气，如《金匮要略》用越婢加术汤治疗风水，就是对这一理论的具体运用。我曾经运用麻黄连翘赤小豆汤为主加入凉血祛风之品治疗紫癜性肾炎，表现为浮肿、紫癜、血尿等，取得很好疗效，不仅症状消失，而且实验室指标均恢复正常，经随访数年未复发。即是对肺主“通调水道”的实际运用。
所谓“脾气散精”是指脾有输送运化精气的功能。现代人不能节制饮食，营养过剩，脾气不能散精，形成肥胖症、高脂血症、糖尿病、痛风等疾病，治疗应该从调理脾胃着手。根据辨证与辨病相结合，或健脾以化湿，或补气以利脾，或芳香以辟浊，或健脾活血以行瘀，实践证明“从脾论治”这些代谢性疾病，能够收到良好效果。
笔者体会，根据流行病学研究表明，肥胖与2型糖尿病常合并存在，肥胖者常表现为胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖耐量减退。中医辨证属于痰湿型体质的糖尿病患者，病机属于“脾不能散精”，可以采用健脾化痰行瘀的方法治疗，可以帮助控制血糖，防止或改善糖尿病的并发症。
【医案选录】
阮某，男，48岁。素体肥胖，体重指数在28左右，平素身体尚好，偶有血压偏高，用药后即缓解，未能坚持服药，近单位体检发现，胆固醇7.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，空腹血糖8.1mmol/L。家族中其母有糖尿病史，因长期服用西药降糖药，后并发糖尿病肾病，导致慢性肾衰竭。故患者情绪较紧张，尤其害怕西药的副作用。遂来请中医诊治，诊其体型肥胖，舌体胖苔薄，舌边有齿痕，血压基本正常，脉濡滑，目前基本无明显自觉症状。辨证属痰湿之体，治拟健脾化浊，淡渗利湿。
处方：
苍术15g，米仁30g，半夏12g，茯苓15g，藿佩兰各15g，砂蔻仁各4.5g（包煎），通草3g，滑石30g，陈皮6g，竹茹6g，枳实9g，车前子30g（包煎），泽泻12g。此方加减中曾用黄连、连翘、汉防己、茵陈、葛根等，治疗1个月后复查空腹血糖6.8mmol/L，胆固醇6.4mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，还是无自觉症状，舌腻明显改善。继进1个月后，再次复查空腹血糖、餐后血糖均正常范围，胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。嘱注意饮食控制，适当运动，遂停药。
按语：
此患者乃痰湿之体，脾恶湿，湿困脾胃，脾不能散精，精化为湿浊，病情迁延，脾损及肾。治疗当以健脾化湿，先控制血糖，此为崇土胜湿之法。经验证明，只要守法以治，临床症情逐渐改善，化验指标也逐步好转。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）
【原文】
又云［1］：
“阴之所生，本在五味，阴之五宫［2］，伤在五味。”至于五味，口嗜［3］而欲食之，必自裁制［4］，勿使过焉，过则伤其正也。“谨和五味，骨正筋柔，气血以柔，腠理以密。如是则骨气以精，谨道［5］如法，长有天命［6］。”《平人气象论》云：“人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死。”所谓无胃气者，非肝不弦［7］，肾不石［8］也。
【注解】
［1］又云：以下原文出自《素问·生气通天论》。
［2］五宫：五脏。
［3］口嗜：对饮食的嗜好。有嗜甜，有嗜咸，有嗜酸，有嗜辣，各不一样。
［4］裁制：节制。
［5］道：养生之道。
［6］天命：自然赋予人类的寿命。
［7］肝不弦：弦为肝脉，肝气旺于春，春季不显弦脉，叫肝不弦。
［8］肾不石：由于《素问·平人气象论》中有“所谓脉不得胃气者，肝不弦、肾不石也”之句，李东垣点评时加一“非”字，是说真脏脉并不表现为肝不弦、肾不石，而是缺乏从容和缓的征象。
【评议】
一、饮食养生的原则是“谨和五味”
本节提出“阴之所生，本在五味，阴之五宫，伤在五味”。说明了饮食五味是生命存在之本，但饮食太过可以伤及五脏。在这一基础上进一步指出饮食必须“谨和五味”。所谓“谨和五味”，就是营养均衡的意思。
现代生活中常见的不良饮食习惯有饮食过量、不吃早饭、偏食挑食、爱吃零食、不吃水果、烟酒无度、口味太重、食无规律等，都是造成营养失去均衡，进而导致高血压、心脑血管疾病、糖尿病、痛风、高脂血症等疾病的主要原因。要做到营养均衡，必须荤素搭配，多吃蔬菜水果，粗粮细粮都吃，多吃含维生素、纤维素食物，戒烟限酒等。
二、人以胃气为本
“人以水谷为本，故人绝水谷则死”，与“脉无胃气”医理相同，表示预后差或者“死”。《黄帝内经》始终强调胃气之存亡，关乎生命之存亡。临床实践证明，大凡重危病证，只要胃气尚存，病情可能尚有转机，否则恐回天乏术。同时提示我们在治疗过程中要时时顾护胃气，不可浪用峻烈之品损伤胃气。至于无胃气的脉象，所谓“肝不弦、肾不石”，各家解释颇有出入。笔者认为，所谓有胃气的脉象应该是从容和缓、往来流利、不疾不徐、强弱均匀、有规律的脉动现象，并与四季的阴阳消长变化有关，《素问·脉要精微论》说“四变之动，脉与之上下”即是。判断患者是否有胃气，应该从患者的精神状态、气色、食欲、脉搏等综合情况来判断，方不致误。
【原文】
历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气［1］。若胃气之本弱，饮食自倍［2］，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。《内经》之旨［3］皎［4］如日星犹恐后人有所未达，故《灵枢经》中复申其说。经云：水谷入口，其味有五，各注其海，津液各走其道。胃者，水谷之海，其输上在气街［5］，下至三里［6］。水谷之海有余则腹满；水谷之海不足则饥不受谷食。人之所受气者谷也，谷之所注者胃也，胃者水谷气血之海也。海之所行云气者天下也，胃之所出气血者经隧［7］也。经隧者，五脏六腑之大络也。
【注解】
［1］元气：元气又叫真气，包括宗气、营气和卫气。
［2］饮食自倍：见《素问·痹论》，饮食过量的意思。
［3］旨：深远意义。
［4］皎：明亮。
［5］气街：即气冲穴，在鼠蹊上一寸。
［6］三里：即足三里穴，在膝下外侧三寸处。
［7］经隧：即经脉。
【评议】
脾胃为元气化源之本
李杲遍览《素问》中的《五脏别论》《阴阳应象大论》《经脉别论》《平人气象论》等篇，阐发了人身元气充足，皆因脾胃无损，经胃纳脾运，变化精微，输送脏腑经络以滋养元气之要义。说明脾胃为元气之本，元气为健康之本，脾胃虚则元气衰，元气衰则诸病所由生，是脾胃内伤学说的基本论点。
清代医家徐大椿《医学源流论》专立“元气存亡论”，阐述颇为深刻。他指出，保护元气为“医家第一活人要义”，在疾病情况下，“若元气不伤，虽病甚不死；元气或伤，虽病轻亦死”，“诊病决死生者，不视病之轻重，而视元气之存亡，则百不失一矣”。徐氏继承和发展了张介宾的命门学说，认为元气源于先天，根于命门。李杲突出脾胃在生化元气中的重要作用，认为脾胃为元气之本，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。严格地说元气应该根于命门，生化于脾胃，附于气血，布于脏腑。在疾病及治疗过程中，保护人体之元气的确应该是“医家第一活人要义”。
【医案选录】
侯某，女，64岁。2003年12月20日初诊。2002年12月直肠癌术后，继以化疗，目前胃脘偶有胀气，食欲尚可，时有乏力，纳可便调，舌苔腻。BP：120/88mmHg。治拟益气健脾，散结消瘀。处方：炒白术12g，制半夏12g，苏梗12g，制香附12g，女贞子30g，薏苡仁30g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，黄芪30g，佛手9g，炒当归12g，怀牛膝15g，茯苓15g，莪术12g，焦楂曲各12g。14剂。
二诊（2004年1月5日）
证情稳定，近日大便不爽，纳好，口唇生疮，舌腻转好，苔薄，脉细。治拟益气健脾，活血散结，佐以清心泻火。黄芪30g，党参15g，炒白术12g，薏苡仁30g，女贞子30g，蛇六谷30g，白花蛇舌草30g，当归12g，丹参15g，炒枳壳12g，焦楂曲各12g，野葡萄藤30g，黄连4.5g，甘草4.5g。14剂。
三诊（2004年1月20日）
服药后大便转至正常，纳好，唯下肢乏力，不任久行。BP：140/80mmHg。舌苔薄，脉细。治拟上方化裁。处方：上方去焦楂曲、川黄连，加怀牛膝15g、肉苁蓉15g。14剂。
四诊（2004年6月6日）：
证情稳定，少头晕，苔厚腻，脉细。治拟健脾益气，消瘀散结，滋阴潜阳。处方：黄芪30g，党参15g，炒白术12g，薏苡仁30g，甘草4.5g，女贞子30g，白花蛇舌草30g，蛇六谷30g，野葡萄藤30g，天麻12g，夏枯草12g，茯苓15g，炒枳壳12g，焦楂曲各12g。
于2005年底复查肠镜，手术切口愈合良好，无炎症，患者亦无其他不适，上方调理至今，患者无其他不适。
按语：
直肠癌在中医学中多属“肠覃”“肠癖”等范畴。其病因多由于正气亏虚，加上饮食不节、恣食肥甘燥热或不洁之物，导致脏腑失和，脾不健运，湿热蕴毒下迫大肠、热伤肠络，毒邪成痈而致癌瘤。《灵枢·五变》云：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《灵枢·水胀》谓：“肠覃何如……寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶气乃起，息肉乃生。”积聚类疾病的治疗，关键在于把攻、补两大治法同其病程初中末三期有机地结合起来，根据病患的病情、体质、年龄等因素，具体施治。正如李中梓所说：“屡攻屡补，以平为期。”（王庆其.杏林散叶——王庆其医话医案集.北京：人民卫生出版社，2011.）
【原文】
又云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气［1］，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺而行呼吸焉。荣气［2］者，泌其津液。注之于脉，化而为血，以荣四末［3］，内主五脏六腑，以应刻数［4］焉。卫［5］者，出其悍气［6］之慓疾［7］，而行于四末、分肉、皮肤之间而不休者也。”
又云：“中焦之所出，亦并胃中，出上焦之后。此所受气者，泌糟粕、蒸津液、化为精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”圣人［8］谆复其辞而不惮其烦者，仁天下后世之心亦惓惓矣。
【注解】
［1］宗气：是积于胸中之气，由自然界清气及谷气和合而成，有行呼吸、贯心脉之功。
［2］荣气：即营气。由水谷精气所化身，行于脉中之气。有营养及化生血液之功。
［3］四末：四肢的末端，如手指足趾。
［4］以应刻数：刻数，古人以铜壶盛水，滴水计时，中有刻度，漏水满百刻，适为昼夜，以此计时。营气循行于周身，一昼夜为五十周次，恰与百刻之数相应，故云。
［5］卫：根据前面文例，原文应为“卫气”。卫气是运行于脉外之气，为水谷精气所化生，有充养肌肤、主司腠理开合、防御外邪之功。
［6］悍气：悍，刚猛的意思。指卫气卫外的性能。
［7］慓疾：急疾的意思。形容卫气运行急速。
［8］圣人：指医学造诣很深的人。
【评议】
补宗气与慢性阻塞性肺疾病的治疗
“宗气积于胸中”，“以贯心肺而行呼吸”，宗气是推动心肺运行的重要动力。心主身之血脉，肺主气行呼吸，故气血的运行离不开宗气的作用。临床上心肺疾病的治疗，总以扶助宗气为原则。
如慢性阻塞性肺疾病，其本属久病宗气虚损，无力推动气血运行，气不行则痰浊留；血不行则成瘀，痰瘀内阻是本病的重要病机。治疗补益宗气用黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、大枣；化痰瘀用制半夏、陈皮、川贝母、地龙、葶苈子、莱菔子、桃仁、丹参、赤芍等。近年研究资料证明，采用补益宗气治疗慢性阻塞性肺疾病在减少发作次数、延长生存时间、提高生活质量方面有很大优势；化痰行瘀法治疗贯穿始终，具有减轻症状、改善肺功能、全血黏度等方面作用。
【医案选录】
秦某，女，70岁。2013年5月11日诊。患者有老年慢性支气管炎病史数十年，近发展为肺气肿，现动则喘甚，咳嗽，吐白色泡沫痰。刻下诉少痰，乏力，无食欲，口干，口苦，怕冷。外院CT示支气管扩张。面色苍白无华，舌黯淡苔薄黄腻，脉细无力。此肺、脾、肾皆虚，肾阳不足则畏寒，动辄气促，不能纳气也；肺气虚则少气不足以息；脾气虚则食欲不振，土不能生金。治宜补三脏启脾进食。处方：黄芪30g，党参12g，坎炁2条，胡颓叶12g，炙苏子12g，仙茅12g，淫羊藿15g，黄芩12g，鱼腥草30g，百部12g，甘草6g，南沙参12g，北沙参12g，藿梗12g，苏梗12g。14剂。
二诊：
2013年6月1日。诸症明显好转，但胃口仍欠佳。梦多，面色黄，舌淡苔白。上方加炒谷芽15g，炒麦芽15g，补骨脂15g。14剂。
三诊：
2013年6月15日。近日气候湿浊，诱发咳嗽，晨起明显，舌淡苔白腻。5月11日方加桂枝12g，法半夏12g，薏苡仁30g，炒苍术12g，白术12g。14剂。随访：患者食欲好转，气促改善，咳痰少。
按语：
慢性阻塞性肺疾病至后期，必罹及肺、脾、肾。肺为气之主；肾为气之根；脾胃为气血生化之源。笔者经验是治肺贵在调节宣肃；治脾旨在调节升降；治肾着重调节阴阳。治肺常常敛散同用，散者宣其外邪，敛者收敛耗散之肺气；治脾常常补气以醒胃，胃气运则生化有源；治肾常常阴阳并调取阴中求阳、阳中求阴之意。以此治疗，病虽不能根除，却可以缓解。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）
【原文】
故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。喜、怒、忧、恐，损耗元气［1］，资助［2］心火［3］。火与元气不两立，火胜则乘［4］其土位［5］，此所以病也。
【注解】
［1］元气：又名“原气”“真气”，是生命之本原之气，根于肾，赖谷气以培育，是人体生命活动的原动力。
［2］资助：支持、助长。
［3］心火：心在五行属火，此指心热火盛的病理变化。
［4］乘：侵侮的意思。
［5］土位：指脾胃。
【评议】
饮食失节，寒温不适，七情失和，脾胃乃伤
李杲概括脾胃病的形成不外乎内伤外感两端，七情失和，“喜、怒、忧、恐，损耗元气”；“饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤”，言简意赅。
从临床实看，胃食管反流病、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎是目前脾胃病专科门诊中最常见的疾病。究其原因，离不开饮食以及生活习惯。“民以食为天”，人总是贪欲的，《素问·痹论》说“饮食自倍，肠胃乃伤”；加上现代社会竞争所带来的心理压力增大，生活节奏加快，饮食没规律，使脾胃的消化节律被打乱。另外人的情志活动与胃肠病息息相关，临床发现，在就诊的患者中有十分之六七有不同程度的心理问题，或因郁致病，或因病致郁，而尤其与胃肠病的关系更为密切。临床及实验研究证实，胃肠是人类最大的情绪器官。情绪能够影响人体的功能，尤其是消化道功能。多数情况下，胃肠道的情绪受大脑支配，所以大脑的情绪会影响胃肠道的功能状态。但也有研究发现，在某些情况下，胃肠道的功能失调会反过来影响大脑。心境低下往往会引起人胃肠道的失调，从而出现食欲不振、上腹饱胀、打嗝、呕吐、腹痛或排便异常等症状。具有焦虑、紧张、忧郁、恐惧、恼怒、情绪不稳定等神经质个性特征的人，是溃疡病、结肠炎等消化系统疾病的易患人群。
笔者曾经指导博士研究生对510例确诊为胃肠病患者的情绪变化情况进行了流行病调研，结果有200例患者存在着焦虑、抑郁、强迫、偏执、敌对、人际关系敏感等情绪症状，胃肠病变的程度与情志因素呈显著性相关。中医古代文献中有“脾主思”的记载，与临床实际颇为契合。因此一大部分胃肠问题只从胃肠本身是解决不了的，医生和患者本人都必须认识到这一现象，并通过对神经系统的心理和药物干预来最终解决长期困扰我们的胃肠问题。临床治疗脾胃病仅仅依靠药物治疗是不够的，应该心身同治，即心理疏导与药物治疗相结合。
【医案选录】
瞿某，男，1951年生。首诊：2010年10月6日。有慢性胃肠炎病史30年。近日查胃镜：反流性食管炎，慢性糜烂性胃炎，十二指肠球炎。病理：慢性萎缩性胃炎伴低级别上皮内瘤变，炎症（++），萎缩（+）、活动性（+），肠化（+），异型增生（+），Hp（+）。肠镜：结肠炎。已行抗幽门螺杆菌治疗。目前诉胃脘疼痛，胀满，嗳气，嘈杂，咽干，大便每日1～2次，欠畅。舌红苔薄白，脉小弦。辨证：肝郁气滞。治法：疏肝理气健脾。处方：炒白术12g，藿香12g，紫苏梗12g，川楝子12g，延胡索12g，制香附12g，石见穿15g，白花蛇舌草30g，木香9g，小茴香9g，炒白芍12g，炒薏苡仁30g，黄芩12g，乌药9g，制半夏12g，甘草6g。7剂。
二诊：
2010年10月13日。患者服用前方后诸症减轻，口苦，黏腻。舌红苔薄白，脉小弦。气机已舒畅，病久入络，兼以活血化瘀通络。上方加制大黄9g，莪术12g，三棱12g，龙葵15g。14剂。
三诊：
2010年10月27日。患者上腹饱胀复作，偶有腹泻，怕冷。舌红苔薄白，脉小弦。阳气不足，运化失司，瘀血阻络，拟温阳益气活血。黄芪30g，党参20g，枳壳20g，香橼皮15g，炒莱菔子15g，炙鸡内金12g，桂枝9g，半夏12g，炒薏苡仁30g，炒白扁豆30g，枸橘李15g，石见穿30g，龙葵30g，白花蛇舌草30g，三棱15g，莪术15g。21剂。
之后以温阳健脾、活血通络之品加减治疗近4个月。
十一诊：
2011年2月23日。患者中上腹饱胀感偶作，胃脘隐痛未再发作，口中黏腻。舌红苔薄，脉小弦。脾虚气滞，瘀血阻络，予参苓白术散加减健脾，兼以活血通络。黄芪30g，党参15g，炒白术12g，茯苓15g，甘草6g，三棱15g，莪术15g，白花蛇舌草30g，石见穿30g，龙葵30g，枳壳15g，制半夏12g，炒薏苡仁30g，丹参15g，延胡索15g，九香虫9g，藿香12g，紫苏梗12g。14剂。
十二诊：
2011年3月9日。2月26日胃镜：慢性糜烂性胃炎。病理：炎症（+），活动性（+）；组织下诊断：黏膜慢性非萎缩性胃炎。胃脘胀满、腹痛未再发作，口中黏腻。舌红苔薄，脉小弦。脾胃阳气已复，效不更方，予上方21剂维持治疗。
按语：
我在治疗脾胃疾病时善于处理肝脾之间的关系，主张在治疗病情缠绵不愈的脾胃系统疾病时应注意肝气的疏泄，肝脾同调，使气机调畅，助脾胃之气升降。遣方用药时常予香附、木香、藿梗、苏梗、乌药、香橼皮等疏肝理气。本案患慢性胃肠炎达30年，病程日久，肝气郁结，久病入络，加之出现腹泻、怕冷等脾阳不足之象，先后予疏肝解郁、活血通络、温补中阳之剂，治疗5个月使异型增生阴转。
【原文】
《调经》篇云：“病生阴［1］者，得之饮食居处，阴阳喜怒［2］。”又云：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘［3］不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”脾胃一伤，五乱［4］互作，其始病，遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困怠如此。圣人着之于经，谓人以胃土为本，成文演义，互相发明，不一而止，粗工［5］不解读，妄意使用，本以活人，反以害人。
【注解】
［1］病生阴：指内伤。
［2］阴阳喜怒：《素问绍识》注：“阴阳喜怒之阴阳，盖指房室。杨释为男女，其意为然。”“喜怒”，此处是七情的省文。
［3］下脘：《针灸甲乙经》作“下焦”。
［4］五乱：指气乱于心、肺、肠胃、臂胫、头五个部位，见《灵枢·五乱》。
［5］粗工：指医疗技术低劣的医生。
【评议】
“阴虚则内热”的临床意义
《素问·调经论》所说的“阴虚则内热”是因劳倦伤脾，脾为牝脏属阴，脾虚则清阳不升，浊阴不降，谷气留而不行，郁久化热所生之内热，实际是气虚发热。与现今所说的阴虚火旺的内热不同，前者属气虚，后者乃阴虚，性质各异。
发热有外感和内伤之分，由内伤发热的原因也有多种，李杲著《脾胃论》强调脾胃在内伤发热中的重要性。他指出“饮食劳倦，喜怒不节，始病热中”，“以五脏论之，心火亢甚，乘其脾土，曰热中”。说明“热中”都出现在脾胃内伤疾病的早中期，内伤热中证的热象，由“阴火”内燔所致。“阴火”的发生机制是脾胃内伤，治疗主张“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃”。倡制补中益气汤治疗内伤发热，开一代风气。这对于治疗内伤杂病引起的发热具有重要意义。
【医案选录】
张某，男，38岁。2009年7月11日初诊。
口腔溃疡反复发作3年，曾多次外院就医，服用多种西药及清热解毒中成药，效果欠佳。平日工作辛苦，自觉肢倦乏力明显。目前舌下及口腔内黏膜多处溃疡疼痛，疮面色白。胃纳差，纳谷不馨，大便欠畅，夜寐欠安。面色少华，舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。
诊断：
中医：口疮。西医：复发性口腔溃疡。辨证：脾气亏虚，阴火上炎。治拟益气健脾，甘温散火。
处方：
黄芪50g，太子参30g，党参30g，炒白术15g，茯苓神各15g，夜交藤30g，柴胡12g，升麻30g，细辛9g，生熟地各15g，远志9g，枳壳12g，佛手9g，大枣9g，14剂。
2009年7月25日二诊：
诸症稍改善，疼痛明显减轻，创面逐渐缩小，神疲乏力较前好转。舌质淡，边有齿痕、苔薄白，脉濡软。治拟：益气健脾，甘温散火。处方：上方改细辛12g，加肉桂4.5g，胡黄连9g，14剂。
2010年1月2日又来诊：
上法连续治疗至今，口腔溃疡时发时止。刻下一般情况可，口腔溃疡至今无明显复发。肢倦乏力好转，胃纳一般，二便调。舌淡，苔薄白，脉细。治拟：补气健脾，温中调气。
处方：
黄芪30g，太子参30g，炒白术12g，茯苓15g，甘草6g，大枣9g，山药30g，米仁30g，莲肉30g，山茱萸12g，细辛9g，熟附片9g，炒当归12g，藿苏梗各12g，焦楂曲各12g，14剂。
按语：
随访半年余，患者多次反复发作口腔溃疡，原因常常与疲劳、失眠、感冒等因素有关。但每次发作用上述方法变化治疗，大多能够迅速缓解。目前的问题是如何控制其反复发作？值得深入探讨。
口腔溃疡属于中医“口疮”“口糜”范畴。中医学认为，脾开窍于口，心开窍于舌。《素问·至真要大论》说：“诸痛痒疮，皆属于心”。但口疮之火，不独责之于心。平时忧思恼怒，嗜好烟酒咖啡，过食肥甘厚腻，均可致心脾积热、肺胃郁热、肝胆蕴热，发为口疮多为实证；肾阴不足，虚火上炎，发为口疮多为虚证。该患者平素工作繁忙，自觉乏力明显，劳倦内伤，损伤脾胃，可致中焦枢纽失司，上下气机不通，上焦之阳不能下降，下焦之阴不能上行，心火独盛，循经上炎，也可发为口疮，此多为虚证。正如李东垣在《脾胃论》中所说：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之”，“胃病则气短，精神少而生大热，有时胃火上行，独燎其面”。
我在治疗该患者时，注重整体脾气亏虚这一病机特点，以益气健脾培土为主，同时不忘局部之口疮因湿淫热蒸肌肤所致，故而配合升阳散火之法，将整体与局部相结合。
方中重用黄芪为君药，黄芪味甘性温，有益气升阳，固表止汗等功效，故为君药，起到益气和营，流畅气血，使阳气通达血管末梢，血中之郁热散出之功效。升麻、细辛有凉血、解毒、散火之功。诸药配伍，益气健脾，甘温散火而口腔溃疡基本得到控制。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）
【原文】
今举经中言病从脾胃所生，及养生当实元气者，条陈之。《生气通天论》云：“苍天之气清净则志意治［1］，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也。此因时之序，故圣人传精神［2］，服天气［3］，而通神明［4］；失之，内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。阳气者，烦劳则张［5］，精绝，辟积［6］于夏，使人煎厥［7］。目盲、耳闭，溃溃［8］乎若坏都［9］。”故苍天之气贵清净，阳气恶烦劳，病从脾胃生者一也。
【注解】
［1］苍天之气清净则志意治：苍天之气清净，泛指自然环境的清洁宁静。志意治，指精神舒畅爽慧。
［2］传精神：传，《内经辨言》注：“读为摶，聚也。”传精神，指精神专注而内守。
［3］服天气：服，服从，顺应。即顺应天气变化的意思。
［4］神明：指阴阳不测之机，即事物变化的机制。
［5］张：亢盛而外张。
［6］辟积：辟，通襞。襞积，衣裙之褶。这里形容多次重复累积。
［7］煎厥：古病名。由于烦劳致阳气亢盛，煎熬阴精，积蓄到夏季，引起的昏厥。
［8］溃溃：形容洪水泛滥的样子。
［9］坏都：都通渚，为水中的小块陆地，此引申为水堤。坏都即溃决的水堤。
【评议】
阳气恶烦劳，病从脾胃生
《黄帝内经》所说的“生气”就是指“阳气”。姚止庵说：“生生之气，阳气也。”阳气有卫外御邪的作用，但若人体烦劳过度，可以引起阳气病理性的亢盛，进一步在夏天受暑热煎熬，损伤阴精，造成“煎厥”病，表现为昏厥不省人事。从临床表现来看，属于现代中暑一类疾病。这一节实际佐证人体阳气失去清静而导致的病证。东垣发出自己的感慨和结论：“苍天之气贵清净，阳气恶烦劳”，就是对自然界要顺应自然，而人本身要防止烦劳过度，这也是脾胃病发生的第一个原因。
叶天士曾经在《临证指南医案》中说“脾属阴，得阳始运”。脾主运化，必须依靠阳气来推动气化。倘若烦劳过度，“劳则气耗”，劳倦可以损伤脾胃。临床常见因劳累过度而引起溃疡病出血的病例。
【医案选录】
王某，男，19岁。患者经常不吃早饭而去上学，平素常有胃痛，吃一点药物就缓解，没有进一步做胃镜检查。最近因为考试比较辛苦，前日长途旅行疲劳过度而突然便血2次，面色苍白，神疲乏力。来诊时舌质淡，苔薄，脉细无力。治以补气健脾止血。处方：黄芪30g，党参12g，炒白术12g，茯苓15g，甘草6g，大枣9g，炮姜12g，荆芥炭12g，莲房炭12g，炒当归12g，藿苏梗各12g，焦楂曲各12g，7剂。嘱卧床休息，喝米汤。
二诊：
大便转黄，每天一次。上方去荆芥炭、莲房炭，加米仁30g，莲肉30g，山茱萸12g，鸡血藤30g，14剂。可以逐步吃半流汁，继续休息。
三诊：
上方维持治疗14剂。诸症消失后查钡餐X线摄影，证实是十二指肠球部溃疡。继续治疗调理半年而安。
按语：
患者考试辛苦，思虑伤脾，长途旅行疲劳过度又伤脾胃，导致溃疡病出血。治拟健脾胃兼顾止血，很快控制症情。这样的病例屡见不鲜。
【原文】
《五常政大论》云：“阴精［1］所奉其人寿，阳精［2］所降其人夭。”阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿。阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭。病从脾胃生者二也。
【注解】
［1］阴精：指自然界中的阴气。西北地高气寒，阴气盛行。
［2］阳精：指自然界中的阳气。东南地低气热，阳气盛行。
【评议】
阴精所奉，脾胃和，人寿
《素问·五常政大论》原文告诉我们，天气的寒热与地理的高下对人的寿夭有一定影响，西北地高气寒，阴精上奉气不妄泄，其人容易长寿；东南地低气热，阳精下降，气常耗散，其人容易夭折。《黄帝内经》有“异法方宜”之论，是说不同地域的地理环境不同，气候各异，物产也不一样，造就了那里人们的体质各有差异，所以发生的常见病、多发病不同，治疗方法也不同。生态学认为，生物体中所存在的全部化学物质都来自土壤、空气和水。由于不同地区之地壳中所含的化学成分不同，因此水质与植物成分也随之不同，动物与人的体质因而不同。
《黄帝内经》作者的观察基本正确，对照当今情况也大致符合。如西北地区一般地势高，山脉沙漠多，气候寒冷偏干燥，人们的户外活动比较少，消耗少，代谢率相对较低，形体一般比较高大壮硕，身体素质比较好；东南地区一般地势低，多盆地湖泊，气候偏湿热，人们的户外活动比较多，消耗多，代谢率相对较高，形体一般比较矮小纤弱，身体素质相对较差。至于寿夭的原因，除了与地理环境有关之外，影响的因素较多，如社会经济、生活条件、医疗条件等，不能一概而论。
【原文】
《六节脏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪［1］之本，荣［2］之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。其华在唇四白［3］，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴［4］之类，通于土气［5］。凡十一脏，皆取决于胆也。”胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，胆气不升，则餐泄肠澼［6］，不一而起矣。病从脾胃生者三也。
【注解】
［1］仓廪：储粮的仓库，此指脾胃等脏腑受纳水谷的功能。
［2］荣：即营，指营气。
［3］四白：张介宾注：“唇之四际白肉也。”
［4］至阴：即到达阴分的意思。太阴为三阴之始，故称它为至阴。
［5］土气：指脾胃之气。
［6］餐泄肠澼：餐泄，又称飧泄，指完谷不化的泄泻。肠澼，指痢下赤白，澼澼有声。
【评议】
胆气不升，则餐泄肠澼
李杲在对“凡十一脏，皆取决于胆也”的阐释中，提出了颇有意义的解读：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，胆气不升，则餐泄肠澼，不一而起矣。”人们皆知脾胃为升降之枢纽，但不知脾胃之升降，赖少阳春生之气而升。在五行中胆属木，木属东方，有生发阳气之功，若少阳生发不足，脾胃升降失职，可以引起泄泻、肠澼一类疾病。
临床上常见的肠激惹综合征，出现腹痛腹泻，里急后重，大便呈黏液状，往往迁延不愈，属于古代“肠澼”一类疾病。我们常用柴胡、白术、白芍、葛根、党参、黄芪、茯苓、甘草、防风、羌活、米仁、白扁豆等，一以健脾胃，一以疏风木升少阳胆气，可以取得很好疗效。诚如明代医家李中梓在《医宗必读·泄泻》所说：“一曰升提。气属于阳，性本上升，胃气注迫，辄尔下陷，升、柴、羌、葛之类，鼓舞胃气上腾，则注下自止。”
【医案选录】
朱某，女，50岁。初诊日期：2013年3月28日。患者诉近1年来反复出现腹痛，排脓血便伴颗粒、黏冻大便，里急后重。2012年3月27日于外院诊断为“溃疡性结肠炎”，遂在当地医院进行中药、地塞米松联合灌肠治疗，症状改善不明显。2012年12月7日行肠镜检查，未见异常。但患者仍感下腹胀满，影响行走，肛门坠胀，肠鸣。大便检查红细胞、白细胞均阳性。怕冷，胃纳可，易外感。刻诊：下腹胀满，肛门坠胀，肠鸣，便前腹痛，大便或成形，时夹有黏冻，或白或红，每日3～4次。体格检查：神清，全腹软，左下腹有深压痛，无肌卫。舌质淡红苔薄白，脉细。辅助检查：肠镜（2013年3月27日）示溃疡性结肠炎；肠镜（2012年12月7日）示未见异常。中医诊断：休息痢之湿热内蕴，肠道气机不畅，脾肾阳虚。治法：温补脾肾之阳、清利湿热、调畅肠道气机。处方：熟附片12g，干姜6g，川黄连9g，炒白术15g，炒白芍15g，防风12g，白蒺藜20g，木香9g，槟榔12g，青皮6g，陈皮6g，地锦草15g，贯众15g，辣蓼12g，太子参15g，藿梗12g，苏梗12g。28剂。
二诊：
2013年5月23日。停药1周后腹痛又作，每日大便3～4次，食后1小时腹痛明显，大便呈颗粒状，有黏液。自述大便增多时腹部可见蠕动波。舌淡苔白腻，脉细。熟附片9g，干姜9g，川黄连9g，黄芩12g，木香9g，槟榔12g，青皮6g，陈皮6g，熟薏苡仁30g，芡实15g，炒扁豆12g，防风12g，白蒺藜15g，延胡索15g，藿梗12g，苏梗12g。28剂。
三诊：
2013年6月20日。服药后症状明显好转，大便黏液减少，偶有大便坠胀感，每日1～2次，饭后肠鸣症状少。上方加柴胡12g，桔梗6g，葛根15g。28剂。
四诊：
2013年8月1日。坠胀感减轻，大便呈黏液状，镜检每高倍视野白细胞3～5个，晨起口苦，大便2日一次。熟附片9g，干姜6g，川黄连6g，黄芩12g，木香9g，槟榔9g，炒党参12g，炒白术12g，炒白芍12g，甘草6g，防风12g，青皮6g，陈皮6g，葛根30g，枳壳12g，枳实12g，马齿苋30g，制半夏12g，藿梗12g，苏梗12g。28剂。
五诊：
2013年8月29日。症状好转，大便前肠鸣明显，矢气后得舒，偶夹黏液，大便成形，无黏冻。上方加乌药9g，制香附12g。28剂。
按语：
依据本病患者的肠镜结果西医诊断为溃疡性结肠炎。本病属中医学休息痢范畴。我的临床处方往往是寒热、通塞、攻补兼施。如本案，因久泻，伤及脾肾之阳，因此患者怕冷、易外感，出现阳气不足之象，故用制附片、干姜温补脾肾之阳；久泻伤阴，党参、白术、白芍、太子参健脾养阴柔肝；脓血便乃肠中湿热，肠道气机不畅，用黄连、黄芩、地锦草、贯众、辣蓼清利肠道湿热；若热象不重，则减苦寒药，加健脾燥湿之薏苡仁、扁豆；木香、槟榔、青皮、陈皮调畅肠道气机缓解腹痛、里急后重。我在治疗久泻、久利患者之时，常在方中加入白蒺藜、防风、葛根等升阳除湿祛风之药，此法乃宗东垣之升阳举陷之意。无论是泄泻还是痢疾或是湿困脾胃，或是久泻伤及脾阳，导致脾阳不升，阳气下陷，浊阴不行，方中加入防风、葛根等升阳除湿之品，可使阳升阴降，恢复脾升清阳之功，使泄泻症状缓解。（王庆其.杏林散墨：王庆其医论医案集.北京：中国中医药出版社，2016.）
【原文】
经云：“天食［1］人以五气，地食人以五味。五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明［2］，音声能彰；五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气［3］；气和而生，津液相成，神乃自生。”此谓之气者，“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”气或乖错［4］，人何以生，病从脾胃生者四也。
【注解】
［1］食：给以食物。五气：王冰指臊、焦、香、腥、腐五气；吴崑指风、暑、湿、燥、寒五气。
［2］修明：鲜明而润泽。
［3］五气：指五脏之气。
［4］乖错：紊乱的意思。
【评议】
天食人以五气，地食人以五味
人是大自然的产物，人赖自然而生存，“天食人以五气，地食人以五味”，有了“五气”“五味”才有气血津液等营养物质滋养脏腑组织，才有具有生命活力的“神”。《灵枢·决气》“上焦开发”这一节，是说脾胃所化生的水谷精气经上焦肺气的宣发，像雾露一样敷布至全身脏腑经络，达到“熏肤、充身、泽毛”的作用。在这些生理活动过程中，“地食人以五味”赖脾胃所生化，通过脾的运化输布全身；“天食人以五气”仗心肺通过经脉敷布至全身。假如“气或乖错”往往与脾胃病理变化有关。所以东垣明确指出“脾胃为血气阴阳之根蒂也”，在治疗时提出“治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切”，例如治疗“肺之脾胃虚”，用升阳益胃汤，使胃气升发则肺气自复等。
【原文】
岂特四者，至于经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪［1］，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。圣人旨意重见迭出，详尽如此。且垂戒云：“法于阴阳［2］，和于术数［3］，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年［4］，度百岁乃去。”由是言之，饮食起居之际，可不慎哉。
【注解】
［1］虚邪：乘虚而入的邪，指四时不正之气。
［2］法于阴阳：法，效法。意为效法自然界寒暑往来的阴阳变化规律。
［3］和于术数：和，调和，此处有适当运用之意。术数，指修身养性之法，如导引、吐纳、按跷等。
［4］天年：天，自然。年，年龄、寿命。天命，自然赋予人类的寿命。
【评议】
“饮食起居”，均以保养脾胃为宗旨
本节所论“天地之邪气，感则害人五脏六腑”，原因是“形气俱虚”，所谓“邪之所凑，其气必虚”；而元气之所以虚弱，归根结底是由于脾胃虚。因为元气“非胃气不能滋之”。李氏提出内伤脾胃，百病由生的重要观点，故凡养生无论“饮食起居”，均以保养脾胃为宗旨。充分体现了《黄帝内经》“人以胃气为本”的学术理念。如何保养元气？《素问·上古天真论》告诫人们：要效法自然界寒暑往来的阴阳变化规律，适当运用导引、吐纳、按跷等修身养性之法，饮食起居有一定规律，不烦劳过度，如此能达到形神和谐，而“尽终其天年，度百岁乃去”。
现代“冬令进补”，也必须以保养脾胃为根本。叶天士有“胃喜为补”之说。意思是进补必须适合脾胃为妥，若脾胃不能适应补剂，不但影响进补的疗效，而且可能有碍脾胃的功能，出现腹胀、嗳气、消化不良等情况。所以临床在服用进补之剂前，对一些素有脾胃疾病，或近期有腹胀、食欲不振，或从未服用补剂者，要先用“开路方”，启脾醒胃，促进脾胃运化，有助于提高进补的效果。在进补方药中也应处处顾护胃气，静中寓动。