炎症性肠病（IBD）主要包括两大类疾病：克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。这两大疾病的共同特征是肠道系统的慢性炎症，也可以通过独特的临床和组织病理学特征进行区分。从历史的角度来看，这两种疾病早在被医学界完全接受之前，就已经有了很久的历史 ^［1］。

1612年，Fabry首次报道了一名小男孩的病例，这名男孩的临床症状类似于我们现在所提到的克罗恩病。1932年，Burrill B. Crohn、Leon Ginzburg以及 Gordon Oppenheimer在他们的论文“节段性回肠炎”中将这种疾病描述为克罗恩病。当时，人们对这种疾病知之甚少，甚至连胃肠病学都未被划分为单独的医学专业；直到20世纪60年代，克罗恩病才被医学领域所完全承认。

最先公开承认存在溃疡性结肠炎的论著，可以追溯到1793年Matthew Baillie发表的论文“人体重要部分的病理解剖学”。但溃疡性结肠炎的发现者目前尚不明确。很多人都在文章中描述过溃疡性结肠炎，Samuel Wilks首先在1859年用溃疡性结肠炎来命名 ^［1］。表2-1展示了炎症性肠病发展历史中的里程碑事件。

包括北美、北欧和英国在内的西方国家，其炎症性肠病的发病率和患病率在过去的50年里有明显的增长。溃疡性结肠炎的发病率维持稳定，也有调查显示溃疡性结肠炎的发病率显著下降；克罗恩病的年发病率逐年上升 ^［2-4］。

西方国家炎症性肠病的发病率和患病率如表2-2所示 ^{［2，3，5，6］}。溃疡性结肠炎的年发病率为9/10万～24.3/10万，患病率则为156/10万～291/10万，挪威的患病率甚至高达550/10万 ^{［2，3，5］}。而克罗恩病的年发病率为9/10万～20/10万，澳大利亚发病率可达29.3/10万，患病率则波动在50/10万～232/10万。如此高的发病率和患病率提示在这些地区可能存在相同的环境影响因素 ^{［2，3，6］}。

发展中国家如亚洲、南美和非洲，炎症性肠病的发病率和患病率在过去的50年里相对较低。然而，随着发展中国家的快速现代化和工业化，炎症性肠病的发病率和患病率显著上升。通常，溃疡性结肠炎发病率先上升，克罗恩病发病率随后上升，说明炎症性肠病的发展受环境因素的影响；但对疾病的了解程度和诊断方法的不同也会影响这些数据 ^［3，4］。放眼全球的变化，炎症性肠病存在南北的梯度改变；这种特点自20世纪80年代后逐渐淡化。北半球的澳大利亚逐渐成为克罗恩病发病率最高的国家之一，这可能是导致南北梯度缩小的原因之一 ^［4］。不幸的是，许多发展中国家的发病率和患病率的数据依旧缺失 ^［3］。亚洲和中东部分发展中国家炎症性肠病发病率和患病率的数据如表2-2所示 ^［3］。这些国家溃疡性结肠炎的发病率和患病率波动在0.1/10万～6.3/10万和4.9/10万～168.3/10万，克罗恩病则波动在0.04/10万～5.0/10万和0.88/10万～67.9/10万 ^［3］。

炎症性肠病的发病高峰出现在人生的第二个和第四个十年之间。更准确地来说，溃疡性结肠炎发病高峰通常在15～30岁之间，克罗恩病则在20～30岁之间 ^{［2，3，5］}。研究报道炎症性肠病第二个发病高峰在50～70岁之间，但尚未得到证实 ^{［2，5，7］}。炎症性肠病患者中，有7%～20%是儿童；其发病率，特别是克罗恩病的发病率，在世界范围内上升。大部分关于性别差异的报告都不一致，或是只有轻微的差异。研究指出溃疡性结肠炎在男性中较多见，而克罗恩病在女性中较多见。但是这些差异并不是全球性的，在某些地区甚至相反。现在公认的说法是男性和女性发病率都在动态变化，在大体上持平 ^{［2，3，5］}。

炎症性肠病中最大的风险因素是家族遗传。炎症性肠病患者的子女发病越早，其遗传因素的影响越大。有研究回顾了不同种族和民族的发病率和患病率，发现白种人和犹太人的发病比例最高；特别是犹太人，其发病风险是其他种族的5～8倍 ^{［3，5，7］}。而亚洲、西班牙和非洲人种炎症性肠病发病风险较低。然而发病率和患病率之间的区别正在缩小，这提示了炎症性肠病在逐步地全球化。特别是从低患病率国家移居到高患病率国家人群的第一代子女，其发病风险相对更高 ^{［3，5-7］}。

吸烟是炎症性肠病另一个重要的风险因素，研究显示吸烟可预防溃疡性结肠炎。吸烟的溃疡性结肠炎患者与不吸烟和已经戒烟的患者相比，其病程进展较慢，后两者更容易罹患溃疡性结肠炎。另一方面，吸烟的人患克罗恩病的风险更高，其病程较不吸烟者差 ^{［2，5-7，10］}。

不同的卫生习惯、感染和饮食导致肠道菌群变化，也是炎症性肠病的风险因素之一。摄取的食物不同以及庞大的宿主数目，使得相关研究无法得出确切结果。高糖、高蛋白及高脂饮食是最重要的饮食风险因素之一 ^［4，7］。维生素D在免疫中发挥重要作用，日晒过少、食物摄入活体育活动过少都可导致它的缺乏，并促进炎症性肠病的病理生理过程。有研究提到日晒过少可导致炎症性肠病发病风险增高 ^［11］。胃肠道的感染也已证实与炎症性肠病的发病有关。卫生习惯也会影响到炎症性肠病及其他免疫相关疾病。卫生假说是一个广泛的概念，它认为发达国家的卫生环境更好，在很大程度上减少了感染的风险，抑制了免疫系统的进化。在炎症性肠病中肠道感染的减少，更易导致消化道黏膜免疫系统的不当成熟 ^［5］。这个假说非常有趣，但需要更多的研究来验证。

阑尾切除术也是炎症性肠病一个重要的风险因素。因确诊急性阑尾炎而行阑尾切除术，已被证实与溃疡性结肠炎的发生呈负相关。若溃疡性结肠炎患者在确诊之前已经进行过阑尾切除术，那么他们疾病的进展会相对较慢；但在克罗恩病中这种关系尚不明确 ^{［2，4，7］}。非甾体抗炎药和抗生素等也影响到炎症性肠病的发病。抗生素在炎症性肠病的发生、发展及治疗中的作用尚存在争议，从理论上来说它会影响到微生物的菌群。长期高剂量使用非甾体抗炎药会明显提高炎症性肠病的发病风险，但它对已确诊炎症性肠病的作用尚未完全明确 ^［11］。应激和抑郁症在炎症性肠病的中介和恶化中也起到一定的作用，较小的压力和更好的应对机制都可有效地降低患病风险；抑郁症也可影响到疾病的发生发展。患有抑郁症和焦虑症的人炎症性肠病的发病风险更高，但目前尚不清楚抑郁症的治疗是否会影响炎症性肠病 ^［11］。这些风险因素目前尚缺乏高质量数据，需要进一步深入研究。

综上，多种风险因素影响炎症性肠病的发生和发展，然而很多尚未深入研究。我们需要对它们进行更深入的研究，才能更好地理解它们在炎症性肠病发生和发展过程中起到的作用。

炎症性肠病的病理生理学由遗传、免疫系统和共生微生物菌群之间的动态相互作用组成，这些相互作用也可被环境因素所影响和调控 ^［12］。

最早提示炎症性肠病与遗传相关的是关于双胞胎的流行病学研究。研究表明同卵双生比异卵双生的双胞胎发病率更高。然而炎症性肠病总发病率较低，表明环境诱发病理改变仍是引起炎症性肠病所必需的条件之一 ^{［5，6，13，14］}。

全基因组关联研究（GWAS）为包括炎症性肠病在内的多基因疾病提供了新的研究思路，在阐明炎症性肠病的病理机制上取得了重大进展。16号染色体（IBD1）、12号染色体（IBD2）、6号染色体（IBD3）以及HLA等遗传区域都在炎症性肠病的发生中起到重要作用。6号染色体上的IBD3区域是一个包含HLA复合体的区域，由多个引起机体炎症反应的基因组成 ^［13］。2001年研究发现第一个与炎症性肠病相关的敏感基因是NOD2/CARD15。之后人们发现了更多炎症性肠病的基因位点，无论是诱发还是预防炎症性肠病的基因，都在炎症性肠病的病理生理中起到了重要作用 ^［16］。更重要的是，这些位点也与其他免疫诱导的机能紊乱相关，炎症性肠病和分歧杆菌感染的敏感位点也有相当多的重叠部分 ^{［15，17］}。在2013年的一个关于溃疡性结肠炎和克罗恩病的全基因组关联研究中，110个敏感位点与两种疾病都相关联，其中的50个位点在溃疡性结肠炎和克罗恩病中起到类似作用，另外的60个位点则发挥相反作用。另外的53个位点则存在疾病的特异性，23个与溃疡性结肠炎相关，30个与克罗恩病相关 ^{［12，15］}（图2-1）。在这53个可疑的基因位点中有43个在溃疡性结肠炎和克罗恩病相同方面的研究中并无显著影响。这些数据表明，在这两种疾病中，存在大量的生物机制重叠 ^{［12，15］}，敏感基因的突变在炎症性肠病的发病中起到重要作用。然而目前所有研究都只能解释一小部分病例 ^{［6，7，12］}。基因的相互作用在一定程度上导致此变异，但是却不能应用于炎症性肠病中。

影响炎症性肠病发病机制的基因，主要作用在肠道稳态、免疫调节以及微生物防御功能 ^［16］；肠道屏障功能缺陷是最常见的一种 ^［5，6］。这种有缺陷的功能由包括MUC1和MUC2在内相关基因低表达所致，从而导致保护性肠道黏液层的产生；也可以导致抗原渗透率增高，从而引起免疫应答 ^［5］。另一个与缺陷性屏障功能相关的基因，是在克罗恩病患者中发现的ATG16L基因上的突变，这个突变可导致潘式细胞功能异常，并在保护性屏障功能中起到重要作用 ^［5，12］。溃疡性结肠炎发病机制中最重要的基因成分是HLA-DRA附近的MHC-2区域，MHC-2在免疫系统中也发挥重要作用。有特定HLA单体型的个体疾病易感性越高，存在广泛的疾病风险，结肠切除术的风险也越高 ^［5］。炎症性肠病中遗传学研究的里程碑事件如图2-2所示。

基因组分只能部分解释炎症性肠病的发病机制，并不能完全解释疾病的发病、发展和结果，也不能独立预测高危人群炎症性肠病的发病风险 ^{［6，7，13］}。环境、免疫和肠道微生物因素都互相关联并影响炎症性肠病的发病，它们已被公认为炎症性肠病发病机制中的主要组成部分 ^［7，12］。这给我们带来巨大的挑战，如基因和环境变化如何触发和维持宿主体内共生微生物从共生状态转变为治病状态。

炎症性肠病的本质是胃肠道不受控制的慢性炎症。共生菌与固有免疫系统及获得性免疫系统之间存在复杂的关系，并在炎症性肠病的发病机制中起到重要作用 ^［5-7］。在健康个体中，消化道存在与宿主相互作用的共生菌。从免疫学角度来看，炎症性肠病是宿主免疫系统与共生菌之间的相关平衡被打乱后，肠道黏膜产生炎症反应的结果 ^［6，7］。上皮屏障缺陷在炎症性肠病中很常见，也可促使肠道黏膜摄入更多的病原体直接与黏膜免疫系统相互作用 ^［5-7］。当病原体出现在肠道内，固有免疫系统首先应答；病原体进入肠道上皮细胞，释放出破坏周围肠道组织的介质。中性粒细胞可以通过分泌促细胞因子如IL-6、IL-8和肿瘤坏死因子-α反过来启动其他白细胞。随后，抗原呈递细胞和树突细胞启动适应性免疫系统，细胞因子如Th1、Th2和Th17则促进未分化的T细胞成熟为效应T细胞。这些免疫细胞被启动后分泌大量的非特异性细胞因子，反过来促进炎症和组织破坏的过程。这些免疫反应形成了炎症性肠病的临床特点 ^［5-7］，在炎症性肠病的发病机制中免疫因子起了重要作用，异常的免疫反应更易促进这种慢性炎症疾病。

微生物组是指寄居在个体肠道中微生物的基因组。这些微生物与宿主有着稳定的相互作用。它们是人体的健康组成部分，受外界因素的影响，并随着年龄变化不断改变。新生儿期和幼儿期，微生物有对外界刺激特别敏感 ^［12］。微生物菌群的多样性可能是由于个体变异、地理区域、饮食和时间变化等引起的。据报道，微生物基因组在炎症性肠病的发病机制中发挥重要作用，是由于宿主与免疫系统之间平衡失调，从而影响疾病的严重程度。

固有淋巴细胞与微生物组之间也存在相互作用，前者的发展受后者和饮食的影响，并且前者可通过限制共生菌的分布达到影响微生物组成的结果。这就是一个宿主免疫系统与微生物组及膳食代谢物之间相互作用的典型例子 ^［17］。能影响微生物组的环境因素非常多，如不恰当的饮食质量或数量。这些因素都可改变微生物组从而使宿主更易感炎症性肠病。目前我们仍缺少关于饮食风险因素的大量数据，但是摄入的食物量、全球性卡路里摄入增多和肥胖、母乳补充品等 ^［12］，都已被证实会影响微生物组，从而导致炎症性肠病 ^［12］。肠道感染也可影响微生物的组成及功能，研究表明这些感染似通常发生在炎症性肠病之前 ^［5］。这表明在感染对微生物组的影响和炎症性肠病发病率的上升之间存在着某种关联。抗生素也能影响微生物，并已有数据显示反复抗生素治疗提高炎症性肠病的发病率 ^{［12，19］}。

显然，人体消化道微生物、遗传学及宿主免疫系统之间都存在着多种相互作用。为了更好地了解这些相互作用，我们需要将特殊的微生物组分进行分类，并且明确环境、宿主基因型及宿主免疫系统对微生物组的影响，目前仍需要深入研究来阐明其与炎症性肠病的交互关系。

诊断是炎症性肠病规范化治疗的重要组成部分，它由临床评价及实验室、内镜、组织学及影像学检查综合组成 ^［20］。炎症性肠病公认的诊断金标准包括内镜检查和活检组织的病理学评价。表2-4总结了克罗恩病和炎症性肠病诊断中不同的方面。除外诊断，疾病的分级也非常重要。确诊后我们可以通过蒙特利尔分类标准对患者病情进行分类。蒙特利尔标准依据发病年龄、主要肠外表现、发病部位及严重程度对炎症性肠病进行分类。

临床症状如超过6周的慢性腹泻，腹痛伴或不伴体重减轻都提示克罗恩病，特别是发病年龄较早者。全身症状如不适、发热及食欲下降 ^［20］，其他症状如粪便带血或黏液便，以及伴有肌肉骨骼畸形的肠外表现都很常见 ^［21］。肛周瘘管及脓肿也可在早期出现。了解发病的细节是非常重要的，如腹泻、服药史（抗生素和抗炎药）、家族史、吸烟史、是否阑尾切除及近期感染史等。

溃疡性结肠炎的症状与病程及严重程度密切相关。最常见的症状是血性腹泻、直肠出血及里急后重感。血性腹泻多初发 ^［22］，其他如夜间排便、腹痛、体重减轻、发热、心动过速、恶心呕吐 ^［23］等都可出现。风险因素如阑尾切除术 ^{［24，25］}、吸烟史、食物不耐受、近期旅行史及肠道感染病接触史都应详细询问。

克罗恩病和溃疡性结肠炎的患者都应进行全身体格检查，包括一般情况、体重、身高、体质指数、血压、体温及脉搏。腹部应触诊是否有柔韧感、腹胀及肿块。患者的口腔、皮肤、眼及关节也需检查，以明确是否有肠外表现；必要时可行直肠指检。

克罗恩病需与急慢性炎症、贫血、脱水、营养不良及吸收障碍等进行鉴别。C反应蛋白及血沉是常规检查，钙卫蛋白是鉴别炎症性肠病及肠易激综合征的一个标志物 ^［26］；炎症性肠病患者感染艰难梭菌的概率更高，其症状与人肠道感染的症状是类似的。若患者近期有出国、旅游史，需要进一步行粪便检查。但ASCA和pANCA无法帮助鉴别诊断溃疡性结肠炎和克罗恩病 ^［27］，暂不推荐。

溃疡性结肠炎患者需行全血细胞计数、血清尿素、肌酐、电解质、肝酶及铁的检查。钙卫蛋白是结肠炎症的标志，也适用于监控炎症反应。C反应蛋白与多种临床表现相关（直肠炎除外）。疑难疾病可行微生物学检查，包括艰难梭菌和巨细胞病毒。pANCA和ASCA是血清学标志物，并不适用于此。

克罗恩病的分类基于内镜下病变的范围、黏膜炎症的程度及组织学。诊断的金标准是肠镜及多处活检（至少5个部位，每个部位2块活检，必须包括回肠末端和直肠）。克罗恩病在内镜下的特殊表现有阿弗他溃疡、鹅卵石征及节段性病变。

内镜检查并不能完全区分克罗恩病病变程度，特别是当病变可能累及小肠时，需要结合其他影像学检查如超声等来判断病变程度并指导治疗。若肠外症状可疑时，也可行CT、MRI及钡剂灌肠检查。CT和MRI在判断克罗恩病累及部位和病灶时具有最高精确度。MRI无辐射，在选择时更优先于CT，特别是针对年轻患者 ^［28］。经腹壁超声检查也可检测肠道炎症 ^［20］。小肠胶囊内镜适用于高度怀疑小肠病变但无法耐受肠镜患者 ^［20］。

怀疑溃疡性结肠炎的患者，可行结肠镜检查诊断并判断疾病分度，必要时可行小肠镜检查及包括直肠在内的节段性组织活检 ^［20］。溃疡性结肠炎内镜下典型特点有黏膜血管纹理消失、红斑、黏膜呈颗粒状、血管易碎性、病变处糜烂、溃疡形成以及自发性出血 ^［5］。若有肠腔狭窄的存在，则需对狭窄部位进行多处活检以排除结肠癌。如果患者症状有进行性加重，需行腹部放射学检查进行评估。影像学检查的相关总结如表2-4所示。

克罗恩病的组织学诊断需要有结肠包括直肠在内至少5个部位的2块组织活检，临床信息如年龄、病程及治疗也需与活检相对应。克罗恩病的典型病理学特点有炎性细胞浸润（淋巴细胞，浆细胞）、不规则隐窝以及独立肉芽肿 ^［6］。

确诊溃疡性结肠炎也需要有结肠包括直肠和回肠在内至少5个部位的2块组织活检。当检查切片炎性浸润时，基底部浆细胞增多对于诊断炎症性肠病有较高的、预测价值。溃疡性结肠炎患者病理学特点有弥漫性黏膜固有层细胞数目增多及广泛的黏膜或隐窝结构扭曲。

克罗恩病的治疗原则取决于病变范围和病变程度。治疗目标是控制患者的急性发作，在诱导缓解期后维持病情的稳定。诱导缓解期和维持治疗方案如表2-5所示。

治疗目的是诱导患者的临床缓解。更重要的是，在诱导疗法之后缓解期的维持 ^［20］。药物的选择取决于功效、副作用、患者的意愿、病变部位及表现。

口服氨基水杨酸是治疗回肠型、回结肠型及结肠型活动期克罗恩病的有效方法 ^［20］。美沙拉秦是目前常用的药物。也有研究显示，在治疗回肠型或结肠型活动期克罗恩病时，美沙拉秦与安慰剂的效用区别并不大 ^［30］。

目前，抗生素仅适用于感染性并发症，或是由细菌繁殖过多或会阴部疾病引起的相关症状。目前暂不推荐在诱导缓解期时采用抗分歧杆菌疗法。

实验证实糖皮质激素在诱导克罗恩病缓解期治疗时的有效方法 ^［31］。可以局部或全身性应用糖皮质激素，如布地奈德和泼尼松龙等。若病变活跃区主要位于回盲肠 ^［20］，则优先选择布地奈德。类固醇类药物在诱导缓解时能起到有效作用，但在维持缓解期并无明显效果 ^［32］，因此通常使用糖皮质激素诱导缓解。

硫唑嘌呤和巯基嘌呤可以作为活动期克罗恩病的附加疗法或糖皮质激素疗法中的激素替代药物。由于其起效缓慢，硫嘌呤类药物应用于维持缓解，而不适合治疗活动期疾病。

甲氨蝶呤在克罗恩病治疗中的效用已得到证实，它是对于硫嘌呤类药物和抗肿瘤坏死因子治疗无效的疑难病例的保留治疗方法。

目前所有可行的抗肿瘤坏死因子疗法都有一定的疗效及副作用。药物的选择取决于其实用性、药物代谢路线、患者意愿、费用以及国际指南。研究显示，阿达木单抗、妥珠单抗以及英夫利昔单抗都能有效诱导缓解 ^［33］。若抗肿瘤坏死因子疗效不佳，则需重新评估疾病活动度并排除相关并发症。同时也可考虑外科手术治疗。若患者产生耐药性，则应选择其他的抗肿瘤坏死因子药物。同时，也需特别注意免疫抑制药物所引起的副作用如机会性感染等，在治疗开始前就应检查是否有潜在的结核感染。

那他珠单抗是抗IL-4的人源化单克隆抗体，它可以抑制淋巴细胞黏附和迁移到炎性组织，美国已正式批准在难治型克罗恩病患者中使用此药物 ^［34］。同时，其他抗IFN-γ的单抗如芳妥珠单抗和优斯它单抗，也有望应用于临床治疗，其安全性和有效性有待评估。

目前尚无证据表明环孢素可以诱导克罗恩病的缓解，因此暂不建议使用此药物。而他克莫司在治疗活动期克罗恩病尚无有效经验。

应作为克罗恩病治疗过程中的支持疗法，而非主要治疗方案。成年人克罗恩病活动期患者营养疗法尚无对照实验 ^［34］。

克罗恩病的治疗方案可根据病变部位和严重度进行调节。当病变位于回盲肠区域时，活动度较轻，治疗方案中应包含布地奈德。对于该类型患者，美沙拉秦疗效有限，并不建议使用。目前尚无证据表明轻度活动期患者应用抗生素。中度回盲肠型患者可考虑使用布地奈德或全身应用糖皮质激素。若有感染性并发症，则需使用抗生素。硫唑嘌呤/6-巯基嘌呤或甲氨蝶呤可联合激素使用。若患者对激素出现耐药、依赖或者不耐受，则可使用抗肿瘤坏死因子疗法。重度回盲肠型克罗恩病患者应一开始就系统使用糖皮质激素，若病情反复，则可使用抗肿瘤坏死因子疗法伴或不伴免疫调节剂。若患者病情不再反复，则可以重新开始用激素联合免疫调节剂治疗。若药物治疗无效，则需考虑外科手术治疗。总结如表2-6所示。

当克罗恩病局限于结肠，病变程度为轻度时，柳氮磺胺吡啶或全身应用糖皮质激素都是有效方案。复发患者可采用抗肿瘤坏死因子疗法及免疫调节剂。然而，若激素和抗肿瘤坏死因子疗法均无法有效改善症状时，则需考虑外科手术干预。总结如表2-7所示。

广泛性小肠型克罗恩病需全身使用糖皮质激素及硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤 ^［34］。若中度或重度疾病有明确的指征，疾病复发，应立即开始抗肿瘤坏死因子-α药物及硫唑嘌呤治疗。对于广泛性小肠病变，早期即可考虑手术治疗。若患者预后差，应早期使用巯基嘌呤类、甲氨蝶呤及抗肿瘤坏死因子疗法的。总结如表2-8所示。

最适合食管和胃十二指肠型克罗恩病的治疗药物是质子泵抑制剂，也可全身使用糖皮质激素及硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。若为重度或难治型，可采用抗肿瘤坏死因子-α药物疗法。若病变的梗阻症状较为突出，可以考虑扩张或手术干预。总结如表2-9所示。

吸烟会引起药物用量的增加和手术风险的提高，故不建议患者吸烟。同时，患者病程、严重程度、既往药物治疗的疗效及耐受等都需考虑在内，并定期对患者进行评估，C反应蛋白为合适的指标。

若通过全身激素疗法已诱导缓解，维持治疗可考虑巯基嘌呤或甲氨蝶呤。广泛性克罗恩病患者的维持治疗则常使用硫唑嘌呤。若通过抗肿瘤坏死因子疗法诱导缓解，维持治疗也应继续使用抗肿瘤坏死因子疗法。硫唑嘌呤可以联合抗肿瘤坏死因子药物同时应用。

甲氨蝶呤或硫唑嘌呤治疗时间，目前尚无定论。如有必要，需要长期使用药物。每个患者都必须对病情进行评估。缓解期超过四年后可考虑停止使用硫唑嘌呤。

相关试验结果尚不确定，其效用也未得到完全证实。药物诱导后的缓解期克罗恩病患者并不建议持续使用此药物 ^{［32，35，36］}。

抗生素在克罗恩病维持缓解治疗中的效用尚无明确证据 ^{［37，38］}。

已有明确证据显示，在药物诱导后的缓解期并不适合使用糖皮质激素 ^{［39，40］}。

硫嘌呤类药物在克罗恩病维持缓解治疗中有效 ^［31］。巯基嘌呤在克罗恩病维持缓解治疗中的效用尚无明确证据，但由于其药理特性，常被认为硫唑嘌呤同价物。

肌内注射甲氨蝶呤在克罗恩病维持缓解治疗中，特别是在由甲氨蝶呤诱导的缓解患者中效果明显 ^［34］。

若英夫利昔单抗、阿达木单抗等药物在克罗恩病的诱导治疗中得到有效作用，其在维持缓解中也可起有效作用 ^［41-43］。

目前尚无明确证据证实这两种药物的作用 ^［34］。

尚无明确证据证实食疗如omeg-3脂肪酸或营养补充剂及益生菌 ^［34］在克罗恩病维持缓解中的作用。

在诱导缓解及长期维持缓解的治疗中，干细胞移植有着良好的前景。目前正进行全面的随机试验来评估干细胞移植的效用。

多年来随着新技术的产生，克罗恩病的治疗已由手术逐渐转向药物治疗。手术并不能治愈克罗恩病，但是能缓解症状、明确并发症并提高生活质量。尽可能地切除小肠组织是手术的重要目的。手术适应证包括脓肿、瘘管、狭窄、肠梗阻、高度发育不良及肿瘤 ^［44］。手术分类应基于病变的部位。在克罗恩病的治疗中，手术和药物是互补的。在难治型克罗恩病患者中，早期行手术治疗是有效的治疗方法。

若患者已出现梗阻症状，但尚无实质性炎症，手术是最好的选择。除外手术切除，肠道再通术也有着类似的短期及长期疗效。小肠型克罗恩病活动期伴腹部脓肿患者应使用抗生素，必要时先经皮穿刺或手术引流，之后再行手术切除 ^［45-47］。怀疑阑尾炎行开腹手术时，发现可疑克罗恩病的末端回肠炎，则不应行切除治疗。

回结肠切除术常使用腹腔镜治疗，对于更复杂的病例，则必须开腹手术。侧边吻合术是肠切除术的较好的选择。治疗方案总结如表2-10所示。

克罗恩病累及结肠患者需区分局限性炎症（小于1/3的结肠病变）以及多节段炎症。局限性结肠病变在药物治疗无效时，可手术切除病变区域。若存在较小狭窄，可在内镜下行狭窄扩张术。结肠病变不建议行肠道再通术。研究显示，克罗恩病患者与溃疡性结肠炎患者相比，前者回肠袋肛管吻合术失败率更高、术后并发症更多。因此并不建议行吻合术治疗。总结如表2-11所示。

使用20mg/d的泼尼松治疗时间超过6周，是导致手术并发症的一个风险因素。因此，必要时可停用激素。抗肿瘤坏死因子疗法应在手术前还是手术后应用，以及它是否应该在术前停止使用，目前尚无定论。在抗肿瘤坏死因子疗法治疗过程中或治疗结束后行腹部手术，是否会导致术后并发症发生几率增高，手术前后是否应停用硫唑嘌呤目前也无定论。

活动期溃疡性结肠炎治疗方法取决于疾病的活动度、病变部位及病变类型。

活动期治疗目标是诱导不依赖激素的临床缓解，在达到诱导缓解之后维持缓解。若诱导缓解有效，在达到全身缓解之后应继续之前的治疗方案。在诱导缓解的过程中或过程后即可开始维持缓解的治疗。

（1） 氨基水杨酸：大量研究表明，口服氨基水杨酸对于治疗活动期溃疡性结肠炎是有效的。美沙拉秦和柳氮磺胺吡啶均可起效，但更易被患者接受。对于有肾功能损害或正在服用损害肾功能药物的患者，5-氨基水杨酸的使用需要更加精确。

（2） 糖皮质激素：目前已有数据证实糖皮质激素可诱导缓解。对于重度弥漫性溃疡性结肠炎患者，生命处于危急状态，静脉注射激素是住院治疗的首选。

（3） 抗肿瘤坏死因子疗法：对活动期溃疡性结肠炎很有效。英夫利昔单抗、阿达木单抗、高利单抗均可诱导临床缓解和应答，促进黏膜愈合，短期内减少结肠切除的风险 ^［48］。

（4） 其他生物疗法：维西珠单抗（抗CD3单克隆抗体）和巴利昔单抗（CD25抑制剂）已被证实无效。托法替尼是一种口服的酪氨酸蛋白激酶（JAK1、JAK2、JAK3）抑制剂，可诱导临床缓解，但其安全性和功效仍需进一步的实验评估。

（5） 硫嘌呤类药物：硫唑嘌呤和巯基嘌呤在预防溃疡性结肠炎的复发中有明显作用。它很少应用于活动期疾病的治疗。若患者有激素依赖性或耐药，都可联合使用免疫调节剂和激素来预防激素依赖。

（6） 甲氨蝶呤：目前尚无有效证据证实可使用甲氨蝶呤。

（7） 抗生素：活动期溃疡性结肠炎患者使用抗生素的主要指征是同时出现肠道感染和艰难梭菌 ^［49］感染，可用于治疗结肠袋炎。

（8） 替代疗法的作用有待确定。

大量关于益生菌在溃疡性结肠炎中作用的研究都无有效结果。研究发现，与安慰剂相比，寄生虫与猪鞭虫卵疗法可提高诱导率。肝素除抗凝外，还可促进上皮重建和修复，有实验证实它对活动期溃疡性结肠炎有效，但仍需进一步研究。

活动期结肠炎的病程及表现都能指导选择治疗方案。在早期复发的病例里（3个月内复发），若在继续诱导治疗的同时使用硫唑嘌呤或巯基嘌呤，可有效降低复发的风险。当患者出现激素依赖时，硫唑嘌呤或巯基嘌呤的治疗也有效。口服激素抵抗型溃疡性结肠炎（激素治疗无效的活动期溃疡性结肠炎），则需要慎重考虑。要对患者重新进行评估，检测是否有巨细胞病毒或艰难梭菌的感染存在。若确诊为难治型溃疡性结肠炎，优先考虑抗肿瘤坏死因子疗法。若硫嘌呤类药物对中度溃疡性结肠炎治疗效果不佳，也可以考虑抗肿瘤坏死因子疗法或外科手术切除。

溃疡性结肠炎的治疗方案可以按肠道病变范围进行分类，并可据此选择合适的治疗方案。治疗方案如表2-12所示。

对于轻度和中度活动期的直肠炎，可局部使用美沙拉秦灌肠剂、栓剂或口服。若患者需要加大剂量，局部使用联合口服美沙拉秦的效果比单独用药更好。对于难治型结肠炎，则需要使用免疫抑制剂及生物制剂等。

对于病变主要累及左半结肠，病变程度为轻度至中度的患者，初始治疗就应使用对氨基水杨酸灌肠联合口服美沙拉秦。研究表明，局部应用美沙拉秦比激素效果更好。若美沙拉秦无法有效改善症状，则需全身应用糖皮质激素。对于重度的左半结肠炎患者，通常需要住院治疗并及时进行全身性糖皮质激素治疗。

对于病变范围广、病变程度为轻度至中度的患者，初始治疗应选择口服5-氨基水杨酸，并局部使用美沙拉秦以增大诱导缓解的几率。若美沙拉秦无法有效改善症状，可采用激素疗法。重度患者需立刻住院治疗。

任何程度的重型溃疡性结肠炎：对于出现了重型溃疡性结肠炎症状的患者，如血性腹泻时间超过6日或是全身中毒性反应的任何迹象，患者都应立刻住院治疗。若静注糖皮质激素无法有效改善症状，可考虑使用环孢素或英夫利昔单抗。若药物治疗无效，则应行结肠切除术。

维持治疗是为了使患者在无激素治疗的情况下，临床和内镜评估都能维持缓解状态 ^［34］。选择缓解期的维持治疗药物时，多个因素决定治疗的首选方案。症状发作的频率、前期维持治疗的失败、最近一次发作的严重程度、诱导缓解所用的药物、维持缓解治疗的安全性以及预防癌症等等，都应考虑在内。

使用5-氨基水杨酸的最佳方案是口服或直肠给药。后者是直肠炎的首选，也是左半结肠炎的第二选择方案。每日用药一次可以取得良好的效果，增加用药次数也不会产生更大的副作用。氨基水杨酸可减少结肠癌的风险，故可长期用药。

对于在应用5-氨基水杨酸治疗时出现早期或频繁复发的轻度至中度活动期患者、激素依赖患者以及环孢素诱导缓解患者，都建议使用硫唑嘌呤或巯基嘌呤。若硫嘌呤类药物治疗效果欠佳，则应尽早开始抗肿瘤坏死因子疗法。

若抗肿瘤坏死因子药物治疗有效，缓解期的维持治疗可继续采用抗肿瘤坏死因子药物，必要时可加用硫嘌呤类药物。但目前仍缺乏相关的治疗经验。

在维持缓解的治疗中，大肠杆菌可用于替代5-氨基水杨酸。

溃疡性结肠炎的主要治疗手段是药物治疗，但仍有20%～30%的患者随着病情进展需要手术治疗 ^［50］。需要手术治疗的患者可以分为三类（表2-13）：急诊型患者是指生命处于危急状态，需要立刻治疗的患者；紧急型患者是指常规治疗无效的住院患者；择期型患者是指难治型患者及伴发育不良或癌症的患者。溃疡性结肠炎的病变只发生在结肠，可通过直肠结肠切除术治愈。

处理急诊患者时，若延迟手术会大幅提高术后并发症的发生率和死亡率。手术治疗方式的选择，取决于患者的指征（见表2-13）、患者的伴发疾病以及外科医生的专业知识。当行结肠大部切除术时，由于盆腔出血、败血症及盆腔神经损伤等，不应在紧急情况下构建结肠袋。回肠袋肛管吻合术和回肠造口术可以在后期进行。对于择期手术患者，直肠结肠切除术和回肠袋肛管吻合术是首选。腹腔镜下行直肠结肠切除术是现在可以采用的新技术。

炎症性肠病的预后是一个相对广泛的概念，缓解、复发、住院治疗、手术、死亡率和恶性肿瘤都是预后之一。炎症性肠病预后的研究开始于20世纪80年代至90年代。在这期间，炎症性肠病临床表现、病程、治疗及结果的定义都有修改。预后分为短期预后和长期预后：短期预后显示，患者症状随着时间不断改善，这是炎症性肠病治疗方案不断改进的结果。长期预后，包括外科手术结果、是否有结直肠癌以及疾病死亡率等，仍保持不变 ^［51］。决定长期预后的重要的因素是炎症性肠病的分型。目前公认的是蒙特利尔分类标准，它将发病年龄、临床表现及肛周疾病都考虑在内 ^［52］。

炎症性肠病的缓解包括临床缓解和内镜下缓解，代表着患者不表现出典型的临床症状和镜下症状 ^［5］。炎症性肠病患者基本都采用维持缓解的治疗方案，但大部分患者都会出现复发；50%的患者复发频率非常高，可会出现持续的活动期。

不同患者的预后不同。在确诊克罗恩病后的第一个五年里，20%的患者病程平稳，55%的患者疾病发展为中度活动期，大约25%的患者疾病呈侵袭性进展 ^［6］；只有10%的克罗恩病患者可维持长期的临床缓解 ^［6］，70%的患者在确诊后的10年内疾病进展迅速。Lemann评分近年来多用于评估克罗恩病患者的肠道损害。它可以有效预测疾病复发，达到防止复发的目的 ^［53］。克罗恩病患者上消化道病变和应用5-氨基水杨酸与其他治疗策略相比，有更高的复发率 ^［52］。

溃疡性结肠炎的预后取决于内镜下观测到的黏膜愈合程度，同时也决定其治疗方案。50%溃疡性结肠炎患者可以通过美沙拉秦、免疫抑制剂或抗肿瘤坏死因子-α单抗来维持缓解，30%直肠炎患者在确诊后的10年里会进展为广泛性直肠炎 ^［5］。欧洲的大型研究发现，复发率与地理区域有一定的相关性，丹麦的复发率较高，而希腊、意大利和挪威的复发率相对较低 ^［5］。

大约30～50年前，炎症性肠病患者住院率比现在高很多 ^［52］。随后，炎症性肠病患者住院率逐年降低。炎症性肠病患者因住院治疗、外科手术和药物治疗等，导致治疗费用较高 ^{［55，56］}。

与其他疾病相比，克罗恩病患者的住院率偏高，但已逐年降低。来自欧洲、加拿大和美国的数据显示，50%的患者需要住院治疗，在确诊后的10年内需要进行手术治疗，不同国家差别较大。克罗恩病患者是否需要住院治疗的风险因素包括生物制剂的使用、有无瘘管以及疾病活动期时的表现 ^{［52，56］}。加拿大一项研究显示，自生物制剂应用于炎症性肠病的治疗后，患者的住院率与手术率已较前逐步下降 ^［55］。

对于抗肿瘤坏死因子疗法有效的患者，其住院治疗和手术治疗的风险也较低。研究显示，内镜下黏膜愈合与降低住院和手术风险有关 ^［5，54］，生物疗法也与此相关。疾病分度、年龄、性别及CRP值都是预测是否需要住院治疗的指标，然而，吸烟患者的住院率相对于不吸烟者更低 ^［56］。

炎症性肠病患者外科手术率逐年不断下降。不同的治疗方法以及医生对手术的不同态度都能导致手术率的变化 ^［52］。

60%克罗恩病患者因并发症需手术治疗。手术与缓解期的长短密切相关，并且生物制剂的使用也会影响到手术结果 ^{［52，55］}。

患者，20%～30%溃疡性结肠炎患者需要手术干预，可能达到治愈的目的 ^［5］。研究显示在溃疡性结肠炎的患者中，手术率普遍下降 ^［5］。

与总体平均寿命相比，炎症性肠病患者平均寿命较短，克罗恩病患者比溃疡性结肠炎患者更常见 ^［57］。风险因素如感染、自杀和癌症等都可影响炎症性肠病死亡率。生物制剂应用于炎症性肠病患者中，可达到免疫抑制的效果，但并未因感染而导致更高的死亡率 ^［57］。

克罗恩病患者的平均寿命在过去的20年里并无明显变化。平均寿命下降主要是由感染、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和胃肠道并发症引起。越早确诊的患者，其死亡率相对越高 ^［58］。

与一般人口平均寿命水平相比，溃疡性结肠炎患者的总体平均寿命比克罗恩病患者下降得更少。随着时间进展，溃疡性结肠炎患者死亡率逐步下降，这可能是由于结肠癌导致的死亡数目降低所致。在过去的几十年里，溃疡性结肠炎重度发作导致的死亡率已降低至少于1% ^{［5，52，57］}。

炎症性肠病患者罹患恶性肿瘤的风险越来越高。最早研究炎症性肠病患者中患癌风险及死亡率的研究来自美国，随后欧洲也有相关的研究，往往基于高度选择的患者群体 ^［52］。近期研究显示由于慢性炎症和免疫抑制，患者罹患恶性肿瘤的风险逐步升高 ^［59］。炎症性肠病患者中最常见的恶性肿瘤是结肠癌，而结肠癌的发病率随着时间不断稳定上升 ^［51］。硫嘌呤类药物的应用，使广泛性炎症性肠病患者患结肠癌的风险降低了3倍。皮肤癌和淋巴瘤也是与炎症性肠病密切相关的恶性肿瘤。

克罗恩病患者有患早期小肠癌和结肠癌的风险。若患者有结肠癌散在发作的家族史、不受控制的炎症、较短的结肠和多发假息肉，都使这种风险越来越高 ^［6］。在欧洲人群中，克罗恩病患者罹患结肠癌的风险与总体人群非常接近。克罗恩病患者患小肠癌的风险成倍增长；但是对于总体人群来说，小肠癌仍是很罕见的疾病，其发病风险仍很低 ^［52］。

与总体人群相比，溃疡性结肠炎患者罹患结肠癌的风险相对更高。溃疡性结肠炎患者在确诊后10年之内患癌风险上升2%，20年之内上升8%，30年之内上升18%。病程长短和疾病广泛性发作是促使患癌风险增加的两大主要原因。一项荟萃分析显示，长期使用美沙拉秦可降低溃疡性结肠炎患者罹患结肠癌的风险 ^{［5，52，57］}。随着新的预防手段和治疗方法的出现，溃疡性结肠炎患者的预后也在不断地提高。新技术的发展有望给溃疡性结肠炎患者的治疗带来进一步的改善。

炎症性肠病患者，与其他进展性慢性炎症疾病类似，需要利用更多的医疗资源，导致治疗费用的增加。疾病分度、肠外表现及病程都是高医疗利用率的指标。

目前，炎症性肠病仍是威胁到人类生命的一大疾病。只有加深对疾病发病机制，并将科学研究应用到日常临床实践，才能真正改善患者预后。糖皮质激素应用于炎症性肠病的治疗中已有多年，它使得炎症性肠病从一个潜在的致命疾病转变为了一个慢性复发的疾病；时至今日，糖皮质激素在炎症性肠病的治疗中仍存在巨大的挑战。关于诱导缓解疗法的机制、维持缓解的必要性、免疫抑制剂的使用以及及时避免巨细胞病毒和艰难梭菌引起的感染并发症，我们的了解也在不断加深。但是所有这些并不能大幅减少炎症性肠病患者的手术率。

随着生物制剂的应用，一部分患者成功避免了手术。对患者正确的分类、恰当的筛选和管理，生物制剂在我们的治疗系统中有着良好的前景。然而，随着治疗方案的不断改变，我们也面临如何控制医疗支出的挑战。到目前为止，住院治疗、手术及生物制剂的使用，是治疗中成本最高的项目。目前尚没有关于成本高效益和卫生经济方面的研究，最合适的方法就是设计、检测并实现多学科协调的标准化的医疗路径，使得每个人都能得到最合适的医疗资源。虽然这个目标实现起来很困难，但是给患者提供优质的医疗护理是势在必行的。

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