溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一类慢性非特异性结肠炎症，其临床特点为病程长、反复发作、迁延不愈、严重影响患者生存质量。近几年来，溃疡性结肠炎诊断和治疗有了长足进展，有许多临床研究通过临床、内镜、生存质量等指标比较治疗药物的疗效，而在这些研究中，精确溃疡性结肠炎的临床分型、疾病活动度及严重度是非常重要的标准化研究衡量标尺。目前国际已经建立了一些评分系统、分型体系用于评估溃疡性结肠炎临床分型、疾病活动度和严重度，本章将讨论目前公认或已发表的一些体系、指标的优缺点，以利于指导临床诊断以及预测和评估治疗的疗效。

精确的临床分型对于临床和科学研究都有很重要的意义 ^［1］，Farmar等 ^［2-3］于1988年第一次提出Rome分型，之后1998年有学者又提出Vienna分型 ^［4］。但是这些临床分型都是针对于克罗恩病，研究提出发病年龄、疾病定位、临床行为是疾病临床分型的主要参数。直至2005年蒙特利尔（Montreal）共识修改克罗恩病临床分型的同时，第一次讨论了溃疡性结肠炎的临床分型定义，提出发病年龄、疾病范围和严重度是疾病临床分型的主要参数 ^［5］。

其中疾病病变范围是最重要的一项指标，因为病变范围的确定决定了治疗方案的选择和药物体系。溃疡性结肠炎蒙特利尔共识提出E1、E2、E3三个分型（表17-1），E1为溃疡性直肠炎（ulcerative proctitis），病变范围局限在直肠，病变炎症范围不超过直乙交界处；E2为左半溃疡性结肠炎（left-sided ulcerative colitis，distal UC），病变范围累及左半结肠，脾曲以远；E3为广泛结肠炎（extensive ulcerative colitis，pancolitis），病变范围累及脾曲以近乃至全结肠。从治疗方案的制定中，我们可以触探临床分型对于治疗策略抉择的重要性。2012年欧洲IBD共识和2012年中国IBD共识意见提出 ^［6-8］，对于病变局限在直肠或直肠乙状结肠者（E1、E2），强调局部用药（栓剂或灌肠剂），如果病变范围定位E1，则选择栓剂，如果病变范围定位E2，则选择灌肠剂。而对于范围超过脾曲的病变首选应该给予口服或者静脉药物治疗。另外病变范围还决定了疾病癌变监控的起始时间和频率。然而，这种内镜下判断的病变范围和显微镜下病理结果是否完全相符，并且是否能够真正反映疾病的动态变化还有待于未来前瞻性的研究进一步验证。

在临床研究的不断深入中，研究者们提出疾病病程和发病年龄也是影响预后的重要指标，2007年中国IBD共识提出根据病程的临床类型分为 ^［9］：初发型、慢性持续型、慢性复发型、暴发型，由于暴发型结肠炎（fulminant Colitis）概念不统一，易于引起认识上的混淆，2007年欧洲共识和2012年中国IBD共识建议摒弃暴发型的概念，并且提出更利于指导临床的简化临床类型：分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，该类型在临床上最为常见。在治疗策略的选择中，我们可以触探到初发型活动期治疗按照经典方案进行，而慢性复发型病例要考虑到激素依赖、激素抵抗、免疫抑制剂抵抗、顽固性远端结肠炎等多种情况，综合分析后才能决定治疗策略和方案。而对于维持治疗方案，根据病程的临床分型也起到的重要的指导意义，2012年中国IBD共识意见指出：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制者外，均应接受维持治疗。

在克罗恩病的临床分型中，很早就提出了发病年龄在临床分型中的重要意义，认为发病年龄是判断预后的独立危险因素。2007年欧洲IBD共识提出目前的治疗方案对于成人和儿童同样有效的，也就是说发病年龄对于治疗策略的选择没有影响。然而2012年欧洲IBD共识意见提出16岁之前发病UC者起始病程更凶险，而老年起病者结肠切除风险偏低。因此将疾病发病年龄进行分层为A1、A2、A3，其中A1：<16岁，A2：16～40岁，A3：>40岁。而年龄大患病者预后会相对良好，并且认为疾病发病年龄对于判断患者的预后有一定临床价值。

溃疡性结肠炎治疗方案根据疾病活动度、严重度以及病变累及的范围制定，因此对于疾病活动度和严重度的全面评估非常重要。溃疡性结肠炎病情分为活动期和缓解期，活动期分为轻度、中度、重度。目前建立了许多内镜、临床单项指标或者组合的评分标准用于评估溃疡性结肠炎的活动性和严重度，很多评分标准基于临床症状、体征、生化检查、内镜指标组合而成，但均各有其优缺点，尚待于完善。最为常见的是改良Truelove和Witts评分标准（表17-2） ^［10］，评分标准中指标包括排便次数、便血情况、体温、脉搏、血红蛋白、血沉。该标准易于掌握，临床实用，但缺点在于每个指标没有权重比，所以很难精确并且不易用于疗效判定。改良Mayo评分是最常用于临床研究的评分体系（表17-3），包括大便次数、便血、内镜评估和医师整体评价。其他一些评分体系 ^［11］包括St.Marks指数、临床活动指数（Rachmilewitz Index）、医师整体评估、简明临床结肠炎活动指数（SCCAI）和Lichtiger指数。其中Lichtiger指数（表17-4）常用于临床疗效的评价，指标包括大便次数、夜间腹泻、便血、便失禁、腹痛、腹部压痛、一般情况、需要止泻药情况，连续2天评分低于10分，提示治疗有效。除了这些评分标准，尚有其他一些独立评价指标包括血清指标、大便指标、内镜指标和影像学指标。

炎症指标血沉和C反应蛋白是判断炎症性肠病活动度的主要指标 ^［12］。C反应蛋白主要由肝细胞合成，白细胞介素6、肿瘤坏死因子α和白细胞介素1β可刺激C反应蛋白释放增加。C反应蛋白与IBD临床、内镜、影像学指标等存在明显相关性，C反应蛋白对于判断克罗恩病活动度相关性较好，然而对于UC而言，C反应蛋白仅对判断急性重症UC活动度有一定临床价值，研究显示入院第三天C反应蛋白持续>45mg/L，并且大便次数3～8次，高度提示有手术切除风险。血沉与UC患者 E2和E3型疾病活动度相关性较好。其他一些指标包括白细胞计数、降钙素原等，但由于存在影响因素过多并未能显示较C反应蛋白和血沉更好的优势。近期研究显示血小板指数与UC活动度相关 ^［13］，活动性UC 患者MPV、PDW水平减低、PCT水平增高；缓解期MPV水平显著减低，而PDW、PCT水平明显增高。还有研究提示中性粒细胞/淋巴细胞比值在2.47（cut-off值）有助于确定UC的活动度 ^［14］。当然目前还有一些其他血清指标包括血清聚糖类物质等有助于溃疡性结肠炎活动度的判断 ^［15］，但是临床实际应用价值还有待于进一步验证。

大便次数是许多评分标准中的重要一项，大便次数和C反应蛋白的组合还是预测溃疡性结肠炎行结肠切除的风险指标。近年来研究显示大便钙卫蛋白和乳铁蛋白对于溃疡性结肠炎诊断和疾病活动度的评估有重要作用 ^［16］。1980年发现钙卫蛋白 ^［17］，其存在于中性粒细胞和巨噬细胞胞质中，由S100a8和S100a9两个亚单位组成，在血浆、尿、脑脊液、粪便、唾液、滑液和结肠活检组织中均可检测到。在粪便中非常稳定，常温下7天均处于稳定状态。钙卫蛋白属于损伤相关分子模式蛋白（DAMP），有抗微生物保护特性，与肠道炎症相关。目前研究显示粪便钙卫蛋白与内镜评估指标显著相关，与疾病复发和治疗疗效相关。但是钙卫蛋白特异性较低，胃肠道感染、结肠癌、乳糜泻、显微镜下结肠炎和憩室炎等都可表现为钙卫蛋白增高。因此，其诊断意义还有待于临床验证。

内镜评估标准很多，多是依据黏膜病变、血管纹理、溃疡等内镜下表现评价，目前的评分体系中有内镜评分，也有内镜指标和临床指标组合体系。内镜评价体系 ^［18］包括Truelove Witts 乙状结肠镜评估体系、Baron 评分、Powell-Tuck乙状结肠镜评估体系、内镜指数（Rachmilewitz endoscopic index）、乙状结肠镜指数、乙状结肠镜炎症分级评分体系、Mayo 内镜评分、直乙结肠镜评估、Sutherland 黏膜评估体系、改良Baron 评分。而内镜和临床指标组合的体系包括改良Mayo评分和 Sutherland 指数（UCDAI）。这些内镜评估体系中，目前最常用的还是Mayo内镜评分和改良Mayo评分。Mayo内镜评分（表17-5）分3分，0分为正常或愈合黏膜，1分为轻度炎症，血管纹理模糊，接触出血，2分为中度炎症，血管纹理消失，糜烂，接触出血，3分为重度炎症，可见溃疡，黏膜有自发性出血。内镜评价的缺点在于有创操作、费用较高。但是近年来由于提出疾病黏膜愈合的治疗终极目标，内镜评价成为疾病治疗个体化方案修正、临床药物评价的重要手段。而无创且与内镜评价显著相关的指标成为研究的重点和方向。

近些年来，影像学技术发展迅速，出现CT小肠重建、磁共振小肠重建、CT结肠重建等新技术，研究显示这些影像学手段对于监测克罗恩病活动性和复发有一定临床价值，但是目前对于溃疡性结肠炎的临床价值还有待于进一步研究。

近年来有一些指标受到临床研究者的高度重视，如HLA分型、IL23R、DLG5、MDR-1、TLR等基因都与UC高度相关。另外随着RNA组学的进展，一些miRNAs的指标与UC的活动度密切相关 ^［19］。

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