第一节　胆道系统的应用解剖

胆道系统可以将肝脏分泌的胆汁输送到十二指肠腔，胆道系统包括肝内胆道和肝外胆道两部分，起自肝内的毛细胆管，其终末端与胰管汇合后开口于十二指肠乳头。

肝内胆道：

包括肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管；

肝外胆道：

包括左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

一、肝内胆道解剖

肝内胆道起自肝内的毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管、肝段胆管、肝叶胆管和肝内左、右肝管（图1-1）。

肝内胆管的行径与肝内门静脉和肝动脉及其各级分支走行大体一致（图1-2），三者均为一结缔组织鞘（Glisson鞘）所包绕。

肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。

二、肝外胆道解剖

肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。

（一）左、右肝管和肝总管

肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。右肝管位于肝门横沟的右侧，位置较深，深入肝的后上方，较为粗短，长2～3cm，由右前叶和右后叶胆管汇合而成，并接受来自尾状叶右段及尾叶突的小胆管，其与肝总管之间的夹角约为150°。左肝管位于肝门横沟左侧，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁，左肝管较为细长，部位较浅，长2.5～4cm，其与肝总管之间形成约90°的夹角。肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。

在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支；肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉，其分叉点最低，门静脉分为肝左、右支的分叉点略高，而左、右肝管汇合点的位置最高。肝总管全长2～4cm，直径0.4～0.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管（图1-3）。

（二）胆囊

呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏脏面的胆囊窝内，标志着肝正中裂的位置，亦即左、右半肝的分界线。长8～12cm，直径3～5cm，容积40～60ml，分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部。

胆囊窝，向后上弯曲变窄形成胆囊颈部，但三者之间无明确的界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大，称为胆囊颈的壶腹部（Hartmann袋），胆囊结石很容易嵌顿于此处而引起梗阻和急性胆囊炎。

（三）胆囊管

胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2～3cm，直径约0.3cm。胆囊管近胆囊颈一端的内壁黏膜形成螺旋状黏膜皱襞，称为Heister瓣，其有调节胆汁进出胆囊和防止胆囊管扭曲的作用，而近肝总管一端的内壁较光滑。当胆道炎症而引起Heister瓣水肿，或因较大结石嵌顿于此时，会导致胆囊积液。

胆囊管与肝总管汇合而成胆总管。但常有变异，可经肝总管前方或后方与其左侧壁汇合，或汇入右肝管或左肝管，或与肝总管平行行走一段后再汇入。

胆囊三角：

由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角形区域称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，此区域在胆道手术时易发生损伤，应引起注意（图1-3）。

（四）胆总管

由胆囊管和肝总管汇合而成，长7～9cm，直径0.6～0.8cm。根据胆总管的行程和毗邻关系，可将其分为四段（图1-4）：

1.十二指肠上段

自肝总管与胆囊管汇合处开始，止于十二指肠上缘。此段在门静脉的前方，肝固有动脉的右侧，沿肝十二指肠韧带右缘下行。这段胆总管较易于显露，胆总管切开探查、引流、取石和胆肠吻合术等，常在这一段进行。

2.十二指肠后段

位于十二指肠第一段的后方，其后方为下腔静脉，左侧为门静脉和胃十二指肠动脉（图1-5）。

3.胰腺段

在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行，上起胰头的上缘，下至十二指肠壁，手术中此段的显露较为困难，须切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠和胰头予以游离并向内侧翻开才能显露此段。

4.十二指肠壁内段

是胆总管穿过十二指肠降部中段后内侧壁的部分，长1.5～2cm，85%的人在此段穿过十二指肠壁内时，与主胰管汇合形成一共同的通道，并膨大而形成Vater壶腹，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠大乳头，开口于十二指肠降部的后内侧壁。在此出口处附近，包括Vater壶腹、胆总管和胰管的末端均有括约肌环绕，统称Oddi括约肌。十二指肠乳头直径一般为2mm，高度约3mm，宽度约4mm，位于十二指肠降部的中1/3或下1/3。另有15%～20%的人，胆总管和主胰管分别开口于十二指肠的降段。Oddi括约肌是调节胆道系统内压力的重要结构，它对控制和调节胆总管、胰管的开口以及防止十二指肠内容物的胆道反流起重要作用。

肝十二指肠韧带内的主要结构有胆总管、肝固有动脉和门静脉，胆总管位于肝十二指肠韧带的右前方，肝动脉位于左前方，门静脉则位于其后方；肝右动脉有时候发生变异，可来源于肠系膜上动脉（图1-5）和胃十二指肠动脉，这一点对手术有重要指导价值。

胆囊的血液供应来自胆囊动脉，约85%的胆囊动脉起自肝右动脉，大部分于Calot三角内发出，但是，胆囊动脉的变异较多，可起自肠系膜上动脉的肝右动脉、胃十二指肠动脉、肝左动脉、肝中动脉或肝固有动脉等（图1-6）。胆囊的静脉汇合于门静脉干或门静脉右支。此外，还有小静脉直接经过肝床进入肝实质，注入肝静脉。肝管、胆囊管和胆总管上部，由胆囊动脉的分支供应。肝固有动脉右支的分支供给胆总管的中部，而胆总管的下部，则由胃十二指肠动脉和胰十二指肠上后动脉的分支供给。上述动脉的分支，在各段胆管的管壁上构成血管网而相互吻合成丛状，在相当于胆总管壁“3点”和“9点”处连接成两条轴向血管供应胆总管（轴向性分布），各段胆管的静脉直接汇入门静脉或肝方叶（图1-7至图1-9）。

胆囊的淋巴：

主要是汇合于胆囊管与肝总管交汇处的淋巴结，胆管上部的淋巴汇合至胆囊淋巴结、肝脏淋巴结和网膜孔淋巴结，胆囊的淋巴和肝脏的淋巴再汇合在一起，引流至十二指肠上胆总管旁的淋巴结，由此再伴随肝动脉至腹腔动脉周围淋巴结。胆管下段的淋巴引流至胰腺淋巴结群，再沿肝动脉周围引流至腹腔动脉周围的淋巴结。

胆囊和胆管的神经：

主要有来自腹腔神经丛的交感神经纤维和迷走神经纤维，两者均随肝动脉的分支经肝丛而分布于胆囊及胆管，副交感神经兴奋可引起胆囊收缩和Oddi括约肌舒张，将胆汁排入十二指肠，而交感神经兴奋的作用则相反。

胆囊壁的构成：

①黏膜层：由柱状细胞组成，具有吸收功能，底部含小管泡状腺体，可分泌黏液。胆囊黏膜形成许多黏膜皱襞，增加了黏膜浓缩胆汁的能力；②肌层：内层呈纵形，外层呈环形，两层中间为弹力纤维组织；③外膜层：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还覆以自肝表面延续来的浆膜。

肝外胆管壁的构成：

①黏膜层：含有杯状细胞和其他黏液细胞，具有分泌功能；②平滑肌和弹力纤维层：刺激可引起肌纤维痉挛性收缩；③浆膜层：由结缔组织组成，含有丰富的神经纤维和血管。

三、胆道铸型解剖

随着医学科技的发展及诊疗设备的不断更新，现代外科学正朝着微创化、精准化发展，加之外科手术导航系统、虚拟手术及机器人手术的开展，在三维空间里研究人体内小血管的分布，已成为今后解剖学研究的必然。精准的外科治疗对肝内管道复杂结构的认识提出了更高的要求，进一步加强肝内管道解剖结构的研究，无疑将极大地提高对胆道疾病的治疗效果。

胆道外科的发展得益于肝脏管道结构的研究。人体肝脏内部管道结构复杂，交错排列。近年来，胆道外科手术逐渐走向微创化、个性化、精细化，精准的外科手术需要以丰富的解剖知识为基础。对肝脏解剖结构的研究主要是利用大体尸体标本解剖、肝脏管道腐蚀铸型标本等方法，随着数字化技术在医学中的广泛应用，肝内部解剖结构的数字化研究使人们逐步加深了对于肝脏解剖结构的了解（图1-10、图1-11）。

管道腐蚀铸型标本技术是一项在医学教育及临床研究中应用广泛的解剖标本技术，可以显示管道系统复杂的立体结构，该技术类似于工业上的铸模技术，不过它是以人体内的自然管道或空腔结构（如血管、淋巴管、脑室、肝管、胰管等）作为模具，将填充剂（如塑料或牙托粉等）灌注到这些人体内的自然管道内，待灌注到管道内的填充剂材料硬化后，用强酸或强碱将其他组织腐蚀掉，填充材料耐酸、耐碱，这样填充物就会留下，这就是管道的铸型。铸型技术最早追溯到15～16世纪的意大利，著名的画家达芬奇就利用蜡制作了脑室的铸型标本。此后，人们又采用过低溶点合金、赛璐珞等材料制造了一些铸型标本。到20世纪70年代，伴随着现代化学工业的发展，过氯乙烯、苯乙烯等很多性质优良的塑料产品被用于铸型技术的填充材料，材料技术的进步带来铸型技术新的发展。胆道系统的管径相对细小，灌注时应用较低浓度的填充剂，第一次灌注时，应先将胆汁从胆总管开口处挤出，然后进行灌注。胆道系统的填充灌注不一定一次就能灌注好，可在第2～3天补灌注。防腐固定十分重要，应维持好肝脏的自然外形，避免受压变形。

胆道及其毗邻结构标本固定。

（欧阳钧）