第二节　离体胆道、血管灌注

肝内管道结构的研究促进了胆道外科的发展，现代影像技术（螺旋 CT、MRI）的出现，将胆道外科推向了一个新的阶段。虽然如此，由于缺乏现代肝内管道结构的精细研究和三维成像，其复杂性和变异性仍然给胆道外科的精准手术带来难题。随着胆道临床解剖学、胆道外科学、现代影像学技术的发展，以及它们之间的相互结合，目前对肝内管道结构的研究，已在获得肝内管道的数据集和结构可视化、模拟胆道各种手术等方面得以实现。

一、肝内管道灌注技术

在研究胆道灌注的同时，肝内其他三套管道系统，即肝动脉、门静脉、下腔静脉/肝静脉，也要被理想地充填，在CT扫描时获得管道满意显示图像，而且要求根据CT值的差别对四种管道系统分别进行提取、剔除和三维重建。为了达到上述目的，可采用两个方案：

第一，四种管道灌注时均采用10%银珠粉调制后进行灌注，各种管道虽然灌注满意，但在CT图像上由于CT值一样，肝动脉和胆管系统较细，无法辨认、提取和三维重建。门静脉和肝静脉灌注满意，CT薄层扫描图像清晰，三维重建时可显示肝脏所有的肝叶、肝段的门静脉和肝静脉。

第二，四种管道灌注时采用不同浓度的银珠粉，由于银珠粉浓度的差别，CT扫描时管道显示CT值差别，根据CT值的差别，对不同的管道分别进行三维重建。此外，肝动脉和胆道系统的管径较细，第一次灌注时，应先将胆汁从胆总管开口处挤出，然后进行灌注。

胆道系统、肝动脉的填充灌注不一定一次就能灌注好，可在第2～3天补灌。防腐固定十分重要，应维持好肝脏的自然外形，避免受压变形，以免后期灌注时铸型失真。门静脉和下腔静脉的血管比较粗，新鲜标本更加明显。在铸型大管道灌注时切忌细密，以粗疏为佳。为降低管道、血管的弹性，可先用常规的防腐方法固定。防腐时注意肝脏周围的血管是否有灌注液外漏，如果发现可应用止血钳或用线结扎。由于门静脉和下腔静脉管道比较粗，在铸型灌注时应选用比较硬的填充剂，以便于支撑肝脏的重力。选用自凝牙托粉、自凝牙托水作为填充剂，效果十分满意。肝脏标本的位置不同，可获得各种各样的肝内管道结构，采用玻璃钢纤维制作人体模型、膈肌、腹腔，将肝脏放入腹腔，近似人体肝脏位置，进行薄层CT、MRI扫描，可获得清晰的肝内管道结构，各种管道三维重建的立体感强烈。

二、数据收集

（一）胆道标本的采集和解剖处理

尸体标本来自南方医科大学解剖研究所。剪断肝圆韧带、镰状韧带、左右三角韧带，游离肝脏。于十二指肠球部水平切断肝动脉、门静脉、胆总管。于右肾静脉水平之上切断肝下下腔静脉，切开膈肌腔静脉裂孔，切断肝上下腔静脉，将肝脏完整取下。用生理盐水或自来水经门静脉灌注，直到肝脏颜色发生变化，或部分变白。连续锁边缝合肝下下腔静脉断端，选择小口径的玻璃管插入肝动脉和胆总管，直接用线结扎，门静脉和肝上下腔静脉则插入大口径的玻璃管结扎。将肝门区域的小血管用丝线结扎，以免灌注时灌注液外漏。

（二）胆管灌注

调制两种浓度的胆管灌注液：

①过氯乙烯填充剂，10%银珠粉和黄色油画颜料适量，调制成黄色灌注液；②5%银珠粉，其他成分同上，调制成黄色灌注液。

（三）肝动脉的灌注

肝动脉的灌注：

调制两种浓度的肝动脉灌注液：①过氯乙烯、乙酸乙酯、10%银珠粉和红色油画颜料适量，调制成红色灌注液；②20%银珠粉，其他成分同上，调制成猪血红色灌注液。

（四）胆道灌注后标本定型

经肝动脉和胆管灌注的肝脏标本，置入盛有水容量的纱布，经门静脉灌注10%福尔马林，当福尔马林液经下腔静脉插管流出时夹闭门静脉和下腔静脉。

（五）门静脉、下腔静脉、肝静脉的灌注及定型

1.门静脉灌注和定型

调制两种浓度的门静脉灌注液：①自凝牙托粉60g，自凝牙托水60ml，银珠粉12g（配成10%银珠粉），邻苯二甲酸二丁酯15ml，加棕色油画颜料适量，调制成棕色灌注液。②油画颜料改为黄色，其他成分同上，调制成黄色灌注液。

2.下腔静脉/肝静脉灌注和定型

调制两种浓度的肝静脉灌注液：①自凝牙托粉60g，自凝牙托水60ml，10%银珠粉，邻苯二甲酸二丁酯15ml，加蓝色灌注液。②油画颜料改为白色，银珠粉的浓度配制为8%，其他成分同上，调制成淡红色灌注液。

（方驰华）