中华医学影像案例解析宝典 心胸分册
上QQ阅读APP看书,第一时间看更新

第一章 肺发育性疾病

案例1 男性,60岁,右下肺密度减低伴肺血管稀疏及条索状影

病例介绍

男性,60岁。8月余前无明显诱因出现发热,体温38℃,伴少许咳嗽、咳痰,对症治疗后患者症状有所好转。本次发病以来,胃纳可,睡眠可,二便正常,体重无明显下降;体格检查无异常。实验室检查:C-反应蛋白<3.14 mg/L;结核抗体阴性;荧光染色抗酸杆菌涂片阴性;真菌涂片未找到。CA125等肿瘤指标未见异常。

影像学检查

入院后行胸部CT平扫检查。体位为仰卧位,扫描范围胸廓入口至膈角下,层厚为5mm,间隔为5mm,电压120kV,电流300mAs,矩阵512×512;扫描后行1mm薄层图像重组,显示病灶的局部采用放大的高分辨力图像。发现病灶后再行增强扫描,使用高压注射器,经肘静脉注射非离子碘对比剂80ml,流率3.5ml/s,于30秒、90秒分别行双期增强扫描。(图1-1-1)

图1-1-1 胸部CT平扫与增强

A,B.CT平扫肺窗,病灶局部放大像;C,D.CT增强后横轴位及冠状位重建图像

问题与解析

问题1 在CT图像上,下列对病灶的描述中,正确的是(单选)

A.右中肺内见数枚结节

B.右中肺密度减低伴血管稀疏,相应区域内见数枚结节影

C.右下肺内见数枚类圆形结节

D.右下肺局部低密度伴血管稀疏及结节或条索状低密度影

解析与答案

该病例在CT肺窗图像上,可见右下肺局部肺密度明显减低,其内肺血管分支稀疏,故A~C答案可以排除。同时结合纵隔窗图像,可见右下肺减低区域内和边缘的结节状和条索状、分枝状低密度影,边缘清晰,增强后无强化,故D项为正确答案。

问题2 下列检查和技术对该病诊断最有价值的是(单选)

A.PET-CT检查

B.胸部DSA检查

C.胸部MRI平扫

D.胸部CT增强及后处理重建

解析与答案

PET-CT检查主要用于肺癌的分期诊断;胸部DSA检查主要用于肺血管类病变的检查与治疗;胸部MRI平扫对肺部病灶的诊断价值不大,故A~C选项可以排除。该患者在CT平扫上已经清晰显示右肺小叶局部明显地图样的低密度区,并可见其内结节与条索状影,下一步需要明确是否有血供以及与支气管的关系,因此CT增强和后处理重建最能够达到上述目的,故D项是正确答案。

问题3 本病例最可能的诊断是(单选)

A.肺内型支气管囊肿

B.先天性段支气管闭锁

C.肺动静脉畸形

D.周围型肺癌

解析与答案

本病例CT增强显示病灶无强化,CT值12HU,提示为液性密度,故CD选项可以排除。肺内型支气管囊肿CT表现可与本例相似,但其多为单发,一般无伴随肺密度减低及肺血管稀疏和扭曲等征象,故可以排除A项。本病例特点是右下肺局部密度减低伴血管稀疏,其内及周边可见结节与条索状低密度影,具有沿支气管长轴走行分布的特点,加之CT增强证实为液性密度,故最为可能的诊断是B项。

诊断思路及要点

1.诊断思路

①发现病变和定位诊断:本病例CT扫描发现右下肺地图样低密度影和其内的结节与条索状低密度影较为容易,其定位诊断应考虑起源问题,依据低密度区内结节与条索影的位置与走行,还是符合支气管血管束的走行,结合CT增强提示其内为液性密度,则可以将该病变定位于支气管起源的疾病;②定性诊断:首先本例为肺内局限性病变,相应肺门及纵隔结构均正常;其次是局部肺野呈低密度影伴血管稀疏,提示可能为先天性疾病,同时可见结节状与条状、分枝状低密度影,边缘光滑,也进一步提示为良性病变可能大;再次,CT增强后CT值为12HU,提示其内为液性密度,根据其形态与走行,基本符合支气管血管束的走行;同时MPR图像未发现其近端支气管内有结节、肿块,故可排除肿瘤性阻塞性黏液栓改变,至此不难考虑为支气管来源的先天性疾病,即支气管闭锁的诊断。

2.诊断要点

本病例准确诊断需具备对肺发育性疾病影像学表现的足够认识。①先天性支气管闭锁较为少见,发病年龄无特征性,多因体检偶然发现,亦可伴有轻度呼吸道感染症状;②CT表现具有特征性,可同时累及支气管、肺血管及肺实质,表现为沿支气管走行的长条状、分支状的液性黏液栓影,相应肺组织地图样局限性密度减低,伴其中肺血管稀疏、扭曲等;③CT增强与后处理重建技术,可以进一步明确其内含黏液栓和与支气管树的关系。本病例肺部感染性症状较轻,实验室检查不支持细菌、真菌和结核杆菌感染,肿瘤指标亦正常范围,有助于与感染性及肿瘤性疾病鉴别。

鉴别诊断

1.肺内型支气管囊肿

肺内型支气管囊肿与支气管闭锁(黏液栓形成)在形态上有较大差别,前者多为光滑类圆形孤立的液性囊肿,如继发感染周边可模糊;后者为单个或多个结节样、条索状沿支气管长轴走行的“Y”形或分支状形态;前者多不伴有邻近肺组织的肺气肿,而后者多伴肺气肿(见网络增值)。

2.支气管腔内占位并黏液栓

如中央较大的支气管腔内发生占位病变,如支气管肺癌、唾液腺性癌、类癌等引起支气管阻塞,其远端的支气管可出现扩张和腔内黏液栓形成,表现为长条状、分支状影,类似支气管闭锁的征象,但在CT增强和重建图像上往往可显示肺门区支气管腔内或腔外有强化的软组织结节或肿块影,有助于鉴别(见网络增值)。

3.肺动静脉畸形

肺部的动静脉畸形血管在CT 平扫时亦可表现为条带状影,有时与支气管闭锁形成的黏液栓在形态上十分相似,但CT增强时两者差别很大,肺部畸形的血管呈明显强化,有时可见瘤体、供血动脉及引流静脉;而支气管闭锁的黏液栓无强化(见网络增值)。

专家点评

回顾本例临床与CT表现,右下肺病变的CT表现还是具有一定的特点,即局部肺密度减低伴血管稀疏、其内沿支气管走行方向显示多发结节与条索状、无强化的黏液栓影。在今后的临床工作中,尤其是青年患者,如胸部CT检查显示某肺的局部组织密度减低伴肺血管稀疏,呈肺气肿样改变,形态类似“地图状”,多平面重建MPR显示其中的肺段及支气管闭塞伴黏液栓形成,呈“V”“Y”形,无强化,则应高度考虑该病的诊断。

先天性段支气管闭锁是一种少见的先天性支气管肺发育畸形。肺段或亚肺段支气管是其常受累的部位。病理上表现为肺段或亚肺段支气管近端管腔局部闭塞,而远端发育正常的支气管分泌正常,其分泌黏液在支气管腔内聚集,不能经近端支气管排出,则形成黏液栓或称黏液嵌塞性囊肿,并因支气管侧支通气的存在而导致邻近肺组织的过度充气。

大多数的先天性支气管闭锁患者临床上无症状,偶然被发现;部分可出现轻微咳嗽、咳痰、呼吸困难等,偶有局部呼吸音减低、哮鸣音,少数患者有呼吸急促。先天性支气管闭锁合并症较少,主要有反复感染、呼吸受限等。

胸部X线平片有时可以显示某些征象,但诊断价值有限。CT检查是发现和诊断该病的最重要影像学方法,其优势体现在密度分辨力高,可定量测量其CT值,有利于病变性质的确定;CT增强和薄层后处理重建如MPR图像可更加直观显示其液性成分和肺叶、段支气管分支及伴行肺血管情况,在确定黏液栓的存在及其所在部位、数目、形状及大小等方面具有重要的临床价值;还可以显示近肺门侧支气管腔及管壁情况,有利于鉴别诊断。

总之,先天性段支气管闭锁的临床表现缺乏特异性,但其CT表现具有一定的特征性,熟悉和掌握相应的专业基础知识,尤其是具有一定的影像学诊断经验,对该病作出准确的诊断还是较为容易的。需要强调的是,在技术上应进行CT增强和薄层后处理重建。

(案例提供:复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 石秀东)

(点评专家:复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 单飞)