案例4 女性，37岁，左肺下叶肿块伴长毛刺征
病例介绍
女性，37岁。自诉12年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈阵发性、连续性咳嗽，咳少量白色黏痰，伴气喘，无咯血，无胸闷，无发热、盗汗等，于当地医院诊断为“炎性假瘤”，予以对症治疗（具体不详）后有所缓解。近4个月来，该患者再次出现咳嗽、咳痰等症状，并较前加重，故来院就诊。
影像学检查
胸部CT检查设备为64层CT扫描仪。扫描参数：120kV，50～100mAs，层厚5mm，层距5mm，螺距0.5mm；常规扫描后行1mm薄层重建。患者采取仰卧位，双手上举，扫描范围从肺尖至肺底并包括双侧肾上腺。先行CT平扫显示左下肺病变（图1-4-1）；然后再行CT增强扫描，对比剂为碘普罗胺（含碘300mgI/ml），使用高压注射器经肘静脉团注法注射，流率为4.0ml/s，总量80ml，并给予40ml生理盐水注射（流率同前）；程序自动监测，当胸主动脉CT值达阈值100HU后，嘱患者屏气自动触发动脉期扫描，20～30秒后再行静脉期扫描，50～60秒后行延迟期扫描，如图1-4-2所示（部分图像见网络增值）。
图1-4-1 胸部CT平扫
A.CT横轴位肺窗图像；B.CT横轴位纵隔窗图像；C.CT冠状位重建图像；D.CT矢状位重建图像
图1-4-2 胸部CT增强
A.CT增强后动脉期的矢状位重建图像；B.CT增强后静脉期的矢状位重建图像
问题与解析
问题1 在CT平扫图像上，对病灶的描述，下列最为合适的是（单选）
A.左下肺边缘光滑伴长毛刺的单发肿块
B.左下肺边缘光滑伴胸膜粘连的单发结节
C.左下肺边缘模糊不清的单发占位性病灶
D.左下肺呈磨玻璃密度的单发肿块
解析与答案
该病例在CT肺窗图像上，可以清晰显示为左肺下叶后基底段单发占位性病灶，其边界是清楚的，且边缘光滑，呈轻度分叶状，周围有长毛刺影；在CT纵隔窗上，该病灶密度均匀，类似软组织密度，故定义为磨玻璃密度欠合理；鉴于该病灶呈内上斜向外下的长椭圆形（横轴位），其直径有可能大于3.0cm。综合上述分析，以A选项为合适的答案。
问题2 在CT增强图像上，关于该病灶的描述正确的是（单选）
A.病灶全部呈明显的均匀性强化
B.病灶全部无任何强化
C.病灶内部无明显强化但边缘环形强化
D.以上均不是
解析与答案
该病例在CT平扫发现病灶后，进行了三期增强扫描，虽然没有给出具体CT值，但结合各期
CT图像并与平扫进行比较，可见该病灶主体无明显强化，仅边缘显示部分的环形强化。因此只有C项是正确的答案。
问题3 根据临床病史与CT表现，该病例最可能诊断为（单选）
A.左下肺周围型肺癌
B.左下肺炎性假瘤
C.支气管源性囊肿
D.左下肺结核球
解析与答案
根据上述分析，本病例特点为左肺下叶后基底段边缘光滑清晰、呈内上斜向外下的长椭圆形的单发略低密度肿块影，在矢状位重建图像上，显示其走行与血管支气管束走行方向一致，尤其是CT增强后无强化，首先排除A、B选项。由于肺结核球也是乏血供病变，也应该考虑，但本例未见钙化、“卫星灶”等支持征象，故D项可能性小。再根据患者临床症状轻，病史长和CT征象特点，综合考虑C项为最佳答案。
手术所见与病理
手术所见：左侧胸腔无积液，肺与脏层胸膜少量粘连，肺裂发育尚可。术中见该肿块位于左下肺后基底段，质地中等，大小约2.3cm×3.1cm，未侵犯胸膜，肺门与纵隔未见肿大淋巴结，彻底切除该肿块。大体送检肺组织，大小约2.5cm×4.0cm×4.2cm，切面见一囊腔，内含灰褐色液体，囊腔直径约为2.5cm，囊内壁光滑。镜下所见：于肺组织内可见囊状结构形成，囊内衬假复层纤毛柱状上皮，部分区域上皮缺失，代之以泡沫细胞及多核巨细胞浸润，囊壁纤维组织增生，伴多量炎细胞浸润。病理诊断：“左下肺支气管源性囊肿”。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变和定位诊断，本病例发现肺内病变较为容易，定位诊断的作用是确定病变位于什么解剖部位和病变可能来源于什么组织结构。对本病例来说，定位是明确的，即位于左下肺后基底段，但来源于哪种组织结构是有难度的；根据该病灶的形态、走行、结构及血供特点，其来源于肺组织可能性较小，来源于支气管可能性较大；②定性诊断，本病例在临床上特点为37岁年轻女性，病史较长，多次反复发作咳嗽、咳痰等；CT上为边缘光滑伴长毛刺的单发肿块性病变，其密度均匀呈略低密度影，增强后基本无强化，故应考虑为良性病变，但进一步的定性诊断需结合其他的特点再深入分析和思考。
2.诊断要点
本病例的特点为年轻女性，病史长达12年，有反复咳嗽、咳痰等症状，抗炎治疗症状有缓解，但病灶无明显变小；CT表现特点为：①病灶呈长椭圆形，沿左下肺后基底段支气管血管束走行；②病变边缘光滑，尽管有毛刺征，但为长毛刺影；再结合邻近胸膜肥厚粘连以及临床症状，考虑为继发感染所致；③病灶密度均匀，低于软组织密度，类似于液体密度；④增强扫描显示内部为乏血供，但周边可见薄壁弧形或环形强化。综合上述特点，不难做出肺支气管源性囊肿的诊断。
鉴别诊断
1.周围型肺癌
有时囊肿内液体黏稠或蛋白含量高可类似于软组织密度，需与周围型肺癌鉴别。后者好发于老年人，可发生于肺部任何部位，CT上呈类圆形或不规则结节或肿块影，边缘多可见分叶征与毛刺征，内部可见小泡征或空洞征，增强后呈中度以上的均匀或不均匀强化，有时可见肺门与纵隔淋巴结肿大。典型者不难与支气管源性囊肿鉴别（见网络增值）。
2.炎性假瘤
临床上以成年人多见，多数无临床症状。CT上表现为直径较大的肿块影，多呈圆形或类圆形，边缘光滑，多无分叶及毛刺征，少数可出现“桃尖征”，其内密度较均匀；增强后可出现轻至中度强化，少数可血供丰富而强化明显（见网络增值）。
3.肺硬化性血管瘤
现在称为硬化性肺泡细胞瘤，好发于中老年女性（平均年龄44岁），女∕男比例=5.3∶1，临床上50%～87%患者无症状。CT上多呈类圆形致密影，密度均匀，边缘光滑，无分叶征及毛刺征，可出现钙化；增强扫描时大多呈富血供性明显强化，平均强化CT值可达90～110HU。典型者不难与支气管源性囊肿鉴别（见网络增值）。
专家点评
该病例最终经过手术和病理诊断为：“左下肺支气管源性囊肿”。回顾本病例在CT上难以考虑到本病的征象，一是周边出现毛刺征（可能与临床上反复感染有关），二是病灶内部密度较高（与术中所见灰褐色黏稠液体有关）；如果仅观察CT横轴位图像，显示为类圆形、边缘光滑、密度均匀肿块，但如果结合矢状位图像，可发现其长轴方向与支气管血管束走行方向一致，尤其是CT多期增强后显示周边薄壁样强化，内容物无强化，接近液性密度。此时，如具有相应的专业知识和一定的临床经验，是不难考虑到支气管源性囊肿诊断的。
支气管源性囊肿（bronchogenic cysts）是一种先天性肺发育性疾病，与肺芽发育障碍有关；如发生在纵隔部，称为纵隔支气管囊肿，发生在肺内，称肺内支气管囊肿，简称肺囊肿。囊肿大小不等，壁菲薄，其结构与同级支气管壁类似；镜下可见囊肿壁内衬以纤毛柱状上皮，以及其下软骨及黏液腺等。临床上多数患者无症状，仅体检时发现。当囊肿较大压迫邻近肺组织和纵隔时，可出现呼吸困难、咳嗽和发绀等症状；合并感染时可有发热、脓痰及咯血等。
CT是常用而重要的影像学检查方法。孤立性肺囊肿多见于左肺下叶，含液囊肿表现为圆形或椭圆形水样密度影，密度均匀，边缘光滑锐利，CT值0～20HU，提示为浆液性囊肿；如CT值大于30HU，可类似软组织密度实性肿块，多为黏液性或合并出血所致；如囊肿与支气管相通则成为含气囊肿，壁菲薄而均匀；合并感染时囊壁增厚，与肺交界面变模糊，囊内可有气-液平面，甚至形成脓肿样改变。CT增强扫描，囊壁呈均匀强化，囊内容物不强化，囊壁内外交界更加清晰；合并感染时囊壁增厚可见明显强化。总之，肺内支气管源性囊肿是一种较为少见的先天性发育性疾病，X线胸片对其诊断具有局限性，单从CT平扫表现来说可考虑为良性病变，但与结核球、炎性假瘤、硬化性肺泡细胞瘤鉴别困难，如结合CT增强或MRI检查有助于作出正确的诊断。
（案例提供：南昌大学第一附属医院 余宏辉）
（点评专家：南昌大学第一附属医院 彭德昌）