案例3 女性，45岁，左肺上叶纵隔旁类圆形结节伴弧形含气影
病例介绍
女性，45岁，体检发现“左上肺占位”5天；行X线胸部平片检查，发现左上纵隔旁软组织密度影，以“左上肺占位”收治入院。该患自发病以来无发热，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无血丝痰，无腹胀、腹痛等症状，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无下降。既往有“左侧乳腺纤维瘤”切除史。实验室检查：白细胞计数（WBC）：10.2×109/L（正常范围4～10×109/L），中性粒细胞比率（%）：0.864（正常范围0.40～0.75）。
影像学检查
患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下包含肾上腺。常规扫描层厚为5mm、层间隔5mm，电压100kV，管电流200～280mA，矩阵512×512；扫描结束后行0.7mm薄层后处理重建，包括冠状位与矢状位重建图像，以及显示病灶局部放大的高分辨力图像。随后自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，并于注射后30秒、90秒分别行动脉期与静脉期增强扫描，扫描参数同上；然后再行冠、矢状位图像重建。（图1-3-1，部分图像见网络增值）
图1-3-1 胸部CT平扫与增强
A，B.CT平扫横轴位与冠状位图像（调窗）；C.CT增强横轴位图像；D.CT增强冠状位图像
问题与解析
问题1 在提供的CT平扫图像上，关于征象描述下列正确的是（单选）
A.左肺上叶软组织密度实性病灶
B.左肺上叶尖后段囊实性病灶
C.左后纵隔来源的实性病灶
D.左后纵隔来源的囊实性病灶
解析与答案
在CT肺窗图像上，可见该病灶呈等或稍高密度影，主体位于左肺上叶尖后段，与纵隔相交成锐角，且相应层面椎体及椎间孔未见明显异常，故纵隔来源的病变可能性小，因此可排除C、D选项。该病灶为单发，形态呈类椭圆形，部分边界较模糊，周边可见弧低含气的密度区，无明显毛刺征，经测量主病灶CT值为18～25HU，故A项可能性不大。综合本例特点还是考虑为肺部来源的囊实性病灶可能性最大，故B选项正确。本例从CT平扫图像提供的信息上，采取排除法进行分析和回答为宜。
问题2 在CT平扫同时，再进行下列检查更便捷和有助于提供诊断信息的是（单选）
A.胸部正侧位DR拍片
B.胸部DSA检查
C.胸部MRI平扫与增强
D.胸部CT双期增强
解析与答案
如果充分理解本题干的问题，即不难想到应在CT平扫结束后，直接进行增强扫描（动脉期与静脉期），一是可以实现患者“一站式”检查，满足了便捷的要求；二是可以提供该病灶血供、CT值改变以及病变与周围结构关系等方面信息。因此，该问题的最佳答案应为D选项，其他的选项难以同时满足既“便捷”又“提供诊断信息”的目的。
问题3 根据上述临床病史与CT表现，该病例最可能的诊断为（单选）
A.周围型肺癌
B.肺错构瘤
C.支气管囊肿伴感染
D.肺结核球
解析与答案
CT平扫为左肺上叶尖后段占位病灶，大小2.4cm×2.8cm，部分边界模糊，CT值18～25HU，略见浅分叶，无明显毛刺征，纵隔内未见肿大淋巴结；尤其是CT增强后病灶无明显强化，CT值为18～28HU，故A选项可以排除。该病灶未见明显钙化、脂肪等成分，增强扫描无明显强化，亦不符合B项肺错构瘤的诊断。虽然结核球可为乏血供，但其钙化与“卫星灶”多见，故本例可能性不大，排除D项。该病灶密度欠均匀，部分边界模糊，周边可见弧形含气影，呈上下长径的椭圆形，似沿支气管方向走行；内部无强化，似见边缘薄壁样强化，再结合临床病史，考虑为支气管囊肿伴感染可能性大，故C项为正确答案。
手术所见与病理
手术所见：左侧入胸，可见左侧胸腔呈广泛膜状粘连。分离左上肺纵隔胸膜的前、后缘，显示中间的肿块部位与纵隔及主动脉弓部粘连较紧密，在肿块下缘、左上肺纵隔面与降主动脉之间形成隧道（可解释CT上弧形含气影）；自下而上分离该肿块的粘连，分离过程中局部肿块破裂，溢出褐色黏稠内容物。病理所见：淡红色组织一块，约4.0cm×3.5cm×1.0cm，切面可见一囊腔，已破裂，内含暗褐组织。病理诊断：支气管源性囊肿伴感染（见网络增值）。
诊断思路及要点
1.诊断思路
①发现病变和定位诊断：本病例CT扫描发现肺内病变较为容易，即位于左肺上叶尖后段靠近纵隔处；CT增强不仅显示了病灶与周围组织关系，而且有助于判定病灶的血供情况。本例病灶与纵隔关系密切，但相交成锐角，且主体病灶位于肺内，故还是考虑其来源定位于肺脏；鉴于该病灶呈上下径线长的椭圆形生长特点，且周边见弧形气体影；故考虑有可能来源于支气管的病变。②定性诊断：本病例临床上为45岁中年女性，无明显肺部相应症状及体征，CT平扫密度较低（18～25HU），增强后未见强化，CT值为18～28HU，故提示病灶内为乏血供或无血供内容物，再结合定位时考虑有可能来源于支气管，因此可以想到支气管肺囊肿的可能，但部分病灶边缘模糊与弧形含气影似乎难以解释，如果考虑合并感染或与气道相同，则易于理解和解读上述征象。因此，该占位病灶大体定性为良性，具体诊断可考虑为支气管肺囊肿合并感染。最终手术和病理也证实了该诊断。当然，需要与类似表现的其他良恶性占位病变进行鉴别，详见下述。
2 诊断要点
本病例特点为中年女性，无肺部相关临床症状。CT平扫示左肺上叶尖后段单发等密度影，直径＜3.0cm，部分边界清晰，CT值较低（18～25HU），病灶无明显分叶及短毛刺征，无“卫星灶”，左肺上叶支气管稍受压；CT增强扫描病灶几乎未见强化（18～28HU），病灶边缘可见新月形低密度气体影，似见边缘薄囊壁的轻度强化，上述要点和信息有助于判断该病灶为良性病变。鉴于病灶与支气管走行关系较密切，病灶无血供的类似液性密度，增强扫描似见薄囊壁轻度强化；临床上提示有感染可能，再结合影像学表现特点，不难考虑为支气管肺囊肿合并感染的诊断。
鉴别诊断
1.肺结核球
临床上以中青年多见，好发于两肺上叶尖后段与下叶背段。形态上多呈类圆形或欠规则的结节或肿块，病灶内密度均匀或不均匀，可见不同形状钙化及小空洞影，内壁光滑，周围肺野多可见“卫星灶”；增强后病灶无强化或呈边缘薄环形强化。有时MRI增强可以更加敏感和清晰显示肺结核球周边的薄环状强化，有助于提示诊断（见网络增值）。
2.周围型肺癌
临床上好发于中老年患者；但近年来，呈磨玻璃结节表现的肺癌多见于中年女性患者。本病例为“实性”占位病灶，因此主要需与肺部实性的周围型肺癌鉴别。CT平扫可见类圆形或不规则形结节或肿块状病灶，边缘较清楚，周边可见长短毛刺及分叶征，内部有时可见小泡征，周围肺野少见“卫星灶”；增强扫描多呈中度均匀或欠均匀强化，但很少出现环状强化；有时纵隔可见肿大淋巴结影（见网络增值）。
3.炎性假瘤
系指由多种炎性细胞聚集组合并逐渐纤维化所致的肺内慢性非特异性炎症，常缺乏特异性临床症状及影像学表现，需依赖病理组织学诊断。CT上可表现为边缘光滑的结节或肿块影，边缘可光滑，多无分叶及毛刺征，少数可有长毛刺，其内密度较均匀，少数病灶可见“桃尖征”，周围肺野无“卫星灶”；增强扫描有时可见中度以上延迟强化（见网络增值）。
专家点评
该病例最终病理诊断：“左肺上叶支气管肺囊肿并感染”。回顾本例临床与CT表现，患者无明显临床症状，生化检查提示白细胞轻度增高，提示可能存在感染；CT平扫示病灶位于左肺上叶尖后段靠近纵隔，病灶大体呈囊实性，密度较均匀，囊壁稍增厚，部分边界较模糊，周边可见新月形或弧形低密度气体影，病灶未见明显分叶征及毛刺征，亦未见明显钙化灶及“卫星灶”；CT增强扫描时无明显强化；因此，该病灶符合良性病变的特点，由于其位置形态和走行路径与支气管走行较密切，加之CT增强后无强化，基本可提示为囊性病变，故可想到支气管囊肿合并感染诊断。
支气管源性肺囊肿又称为支气管囊肿，属于肺部先天性发育异常性疾病，多认为是由于胚胎发育障碍引起的先天性疾病。病理上，表现为假复层纤毛柱状上皮，囊内壁可见腺体及软骨组织、平滑肌组织，囊内为囊液或明胶样液体，密度可随囊内容物成分不同有所改变。支气管囊肿好发于幼儿及青年，但常于成年被发现，可单发或多发；按照其生长部位可分为肺内型、纵隔型及异位型，以肺内型为常见。胸部X线平片可发现直径较大和处于非隐蔽部位的支气管囊肿，呈密度较淡的椭圆形或长圆形占位病变，如无伴发感染则边缘清晰，在呼吸气像上显示其形态可变，提示其为囊性，有助于该病的诊断。CT是检出和诊断该疾病的常用而重要的影像学方法，典型的支气管囊肿表现为类圆形或长轴与支气管走行方向较一致的椭圆形或分叶状均匀致密影，其密度可以呈液性或类似实性，边缘光滑，无毛刺征；囊壁厚薄均匀，反复感染者可刺激囊壁上的平滑肌和弹力纤维增生、肉芽肿和炎性假瘤形成，导致囊壁增厚和不规则改变，囊肿周围可出现纤维条索影和斑片状实变影，甚至形成软组织肿块。本病例为肺内型支气管源性囊肿，手术可见其囊内与支气管相通，形成CT上所见的弧形含气和液体的囊性病变，由于该病灶合并感染，因此其囊壁稍增厚，部分边缘模糊。总之，本病的诊断要点是应注意临床上反复支气管感染症状和胸部影像学上的相对特征性表现，如具备扎实的专业基础知识和相应的临床经验，本病例是可以术前做出诊断的。少数情况下，该病变可以体积很大或发生恶变，可见其压迫周围组织征象，临床上可引起相应的症状，如压迫呼吸道引起咳嗽、呼吸困难等。
（案例提供：汕头大学医学院第二附属医院 梁家豪）
（点评专家：汕头大学医学院第二附属医院 林艳）