手足口病潜伏期一般为3～5天，多数患者无明显症状，但从咽部和粪便中可以检出相关病毒。少部分患儿有前驱症状，时间为1～2天，表现为哭闹不安、流涎、流涕、拒食等。

大部分患者感染肠道病毒后一般不发病，形成隐性感染或无症状感染。儿童，特别是婴幼儿感染后发病率高，出现各种表现。手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）主要见于4岁以下儿童，其中3岁及以下幼儿发病率最高，年长儿和成人也可发病，男性多于女性。

多数没有前驱症状，表现为突然发热，体温可达39℃以上，少数患者可无发热或低热，持续时间可达3天以上。2011年南京的一组临床资料表明，EV71感染引起的手足口病发热≥39℃且持续时间3天以上者明显多于Cox A16感染引起手足口病者。

与发热同时或发热后1～2天出现典型的手足口病体征，查体可见患者手掌、脚掌部出现散在的、米粒或绿豆大小斑丘疹和疱疹，几个至几十个，疱疹周围有炎性红晕，疱疹较硬，内有较少混浊液体，长径与皮纹走向一致。臀部及肛周也可见此种皮疹，但很少出现在躯干及面部。该皮疹具有不痛、不痒、不结痂、不结疤的“四不”特征。EV71引起的皮疹具有较小、厚、硬的特征。90%以上的患儿均有口腔黏膜病变，口腔黏膜疱疹散在分布于舌及两颊部，唇齿侧也常发生，初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，疼痛感较明显，患儿常有烦躁、哭闹、流涎、拒食等表现。发热、皮疹和口腔溃疡一般1周内自愈，皮疹消退后不遗留痕迹。图5-1～图5-4为2例典型手足口病患者的手足口臀部皮疹。

对于部分患者，皮疹数量可较少或不典型，甚至不出现手足皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎。1998年我国台湾EV71和Cox A16大流行中，约有10%的患者患疱疹性咽峡炎，其中经实验室证实为EV71感染的患者（119例），约有24%的患者缺乏手足口病表现。2000年新加坡的一组资料显示，有4. 7%的患者表现为疱疹性咽峡炎，而无手足皮疹。2008年吉林省手足口病流行期间，重症患者皮疹可位于手足指（趾）尖端及足跟外侧，多呈暗红色新月形斑疹或疱疹，皮疹深在，小而隐匿。2009年吉林大学收治的849例手足口病患儿中208例皮疹不典型，表现为皮疹数量少。2011年南京资料表明，有20%的患者无皮疹表现。

除发热、皮疹外，部分患儿还可出现热性惊厥、咳嗽、咳痰、流涕、腹泻、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等症状。研究表明，Cox A16感染引起手足口病者出现咳嗽、流涕、口腔疱疹、膝部皮疹、热性惊厥患者明显较EV71感染引起手足口病者多。

由于手足口病患者与隐性感染者比例约为1∶100，故年长儿与成人感染后多不发病，但能够传播病毒。王来、王作梅等推测成人发病重要因素可能为压力大，精神紧张，疲劳，营养不良而致自身免疫力低下，同时与手足口病患者密切接触。另有研究也表明，EV71的家庭接触传播率为52%，而儿童传播父母的传播率为41%。

成人发病症状多轻微，主要表现为乏力、咽痛、咽干、精神倦怠、烦躁不安、食欲缺乏、皮疹和口腔疱疹，可伴有咳嗽、咳痰。皮疹常呈离心性分布，如手足指趾的侧缘与背面，局部皮肤疱疹会有针刺样疼痛。

重型手足口病患者除了手足口病典型表现外，还可出现神经系统、呼吸系统、心血管系统并发症，主要表现为：嗜睡、易惊、肢体抖动、共济失调、脑膜刺激征等神经系统受累的表现；呼吸困难、严重喘息、肺部湿啰音短时间内明显增多、甚至肺实变等呼吸系统受累表现；以及面色苍白、发绀、心率增快、外周循环不良等心血管系统受累的表现。1998年我国台湾EV71大流行中，把重症病例定义为：除手足口病或疱疹性咽峡炎以外，表现为以下任一并发症者：脑炎（包括脑干脑炎）、无菌性脑膜炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿或肺出血，或心肌炎。

1998年和1998～2005年我国台湾EV71流行中重症患者最常见的并发症为脑炎（包括脑干脑炎）和无菌性脑膜炎，其中有近一半患者同时出现肺水肿或肺出血，单纯的急性松弛性瘫痪或心肌炎较少见，具体情况如表5-1、表5-2。

南通市第三人民医院2007～2010年的60例重症EV71感染资料提示，EV71感染引起的重型手足口病不典型皮疹可能性较大，但所有患儿均有发热、精神食欲差、发热持续时间超过3天。其他主要表现有：口腔溃疡（60. 0%）、手掌心出疹（90. 0%）、足底出疹（100%）、臀部出疹（70. 0%）、流涎（50. 0%）、咳嗽（10. 0%）、呕吐（60. 0%）、腹泻（0）、嗜睡（20. 0%）、肌震颤（90. 0%）、易惊（90. 0%）。并发症：脑干脑炎（70. 0%）、脑膜脑炎（20. 0%）、脑干脑炎合并脑膜脑炎（10. 0%）。

2008年5～7月深圳市儿童医院共收治深圳地区80例重症患者，其中绝大部分患者（94%）年龄在5岁以内；79例（99%）有发热，热程中位数为4天，热峰中位数为39℃，热型多为稽留热；78例（97. 5%）有手足臀膝出现不同程度皮疹，其中手部皮疹78例（97. 5%），足部皮疹76例（95%），口腔疱疹54例（67. 5%），臀部皮疹45例（56%），膝部皮疹36例（45%）；在各系统并发症中，87. 5%（70例）有中枢神经系统受累，其中脑膜炎5例（6. 25%），脑膜脑炎66例（82. 5%），脑干脑炎9例（8. 9%），脊髓炎4例（5%），神经源性肺水肿6例（7. 5%）。2例死亡患者均伴有神经源性肺水肿，1例遗留四肢活动障碍，其余患者均痊愈出院，未遗留明显后遗症。经分析发现重症病例中以中枢神经系统并发症为主，皮疹多少与病情严重程度呈负相关，精神差或烦躁不安、四肢惊跳是重症病例的早期临床特征，高血糖是有价值的病情判断指标，神经源性肺水肿是主要死亡原因。

俞秀丽等2010年通过对杭州116例重症手足口病患儿临床研究发现，发病年龄3岁以下者占81. 9%，男女比例为1. 9∶1。所有患儿均有皮疹和发热，多数表现为高热及发热时程超过3天。神经系统表现：肢体抖动伴肌阵挛91例（78. 45%），肢体抖动伴肌阵挛、呕吐15例（12. 93%），抽搐3例（2. 59%）（其中1例为昏迷伴抽搐），肢体无力（左下肢迟缓性麻痹）1例（0. 86%）；并发症：病毒性脑炎109例（93. 97%），脑干脑炎6例（5. 17%），肺水肿3例（2. 59%），急性迟缓性麻痹1例。

同年，范丽娟等对北京116例重症手足口病患儿进行临床观察发现，男女比例为1. 59∶1，3岁以下者占76. 5%；所有患儿均有皮疹，平均出疹天数为（5. 81±3. 16）天；97. 5%的患儿有发热，39. 1～40. 0℃者占45. 7%，38. 1～39. 0℃者占44. 0%，平均热程为（5. 59±2. 86）天；各种临床症状发生率如表5- 3所示，实验室检查异常率如表5- 4所示。EV71和柯萨奇病毒感染引起手足口病的重症发生率是有差异的，前者发生重症者相对较多。陕西省安康市2008～2011年388例手足口病患者中，重症者25例，其中EV71感染者18例，Cox A16感染者6例，二者均为阴性者1例，并且柯萨奇病毒与EV71引起的重症手足口病例临床表现也不尽相同。

南昌的一组临床数据显示：柯萨奇病毒引起重症手足口病患儿的最高体温值较高、心率较快，流涎、腹泻、口腔溃疡、手掌心出疹所占比例较高，嗜睡发生率较低，两者感染均能引起脑干脑炎或脑膜脑炎，但EV71能引起脑干脑炎和脑膜脑炎双重表现。EV71引起的重型手足口病出现不典型皮疹的可能性较大，部分患儿可仅仅表现为足底部皮疹，而手掌心、臀部不出现皮疹，EV71引起的嗜睡症状多于柯萨奇病毒，提示EV71侵犯中枢神经系统引起的症状更重。

湖北省襄阳市2010年5月～2012年4月146例重症手足口病患者的临床资料显示，重症手足口病患者的年龄大部分为1～3岁，所有患者均出现发热、皮疹症状。先出现皮疹后出现发热症状患者为40例（27. 4%），先出现发热后出现皮疹患者为80例（54. 8%），发热、皮疹症状同时出现的患者为26例（17. 8%）。出现精神欠佳、肢体抖动及嗜睡症状患者为140例（95. 9%）。呕吐患儿为80例（54. 8%），出现抽搐患儿为35例（24. 0%），出现肢体末梢循环差患儿为30例（20. 5%），出现吞咽困难及抽搐后昏迷患儿为1例（0. 7%），出现抽搐后昏迷患儿为4例（2. 7%），出现神经源性肺水肿患儿3例（2. 1%）。辅助检查发现WBC计数增高者26例（17. 8%），心肌损伤者30例（20. 5%），血糖升高者20例（13. 7%），脑脊液检查示脑脊液压力增高患儿为60例（41. 1%），脑脊液细胞数升高［（100～400）×10 ⁶/ L］患儿为125例（85. 6%），病原学检查EV71呈阳性患儿为80例（54. 8%），Cox A16呈阳性患儿为35例（24. 0%），EV71 及Cox A16均呈阳性患儿为25例（17. 1%），其他类型EV呈阳性患儿为6例（4. 1%）。经过积极治疗，痊愈患儿为135例（92. 5%），好转患儿为5例（3. 4%），死亡患儿为6例（4. 1%），其中死亡原因系神经源性肺水肿患儿为3例，且均于呼吸衰竭前有自主排尿史。出院后，发生后遗症患儿为3例（2. 1%），包括2例肢体瘫痪患儿和1例继发性癫痫患儿。

2011年5月～2012年1月北京佑安医院收治了164例EV71型手足口病并发脑炎重症病例，从收集的临床资料看，164例患儿均有发热和皮疹，发热多出现于皮疹前3. 0天，发热持续时间为5. 0～7. 0天；出现易惊和（或）抖动131例（79. 9%），头痛和（或）呕吐111例（67. 7%），精神委靡和（或）嗜睡67例（40. 9%），肌无力13例（7. 9%），抽搐10例（6. 1%），躁动9例（5. 6%），凝视3例（1. 8%），昏迷4例（2. 4%），因呼吸困难需要气管插管及呼吸机辅助通气10例（6. 1%）。其中昏迷和呼吸困难只见于危重症患者，重症患儿临床症状的前5位分别是：易惊和（或）肢体抖动、头痛和（或）呕吐、精神委靡和（或）嗜睡、肌无力、抽搐。与重型组比较，危重型组肌无力、抽搐、躁动症状的发生率较高（分别占46. 2%、23. 1%、36. 4%）。在辅助检查方面，危重症患者与重症患者相比WBC、CK、CKMB、LDH、HBDH、血糖、二氧化碳分压均明显升高。重型组及危重型组患儿分别平均在病程5. 0天和4. 0天入院，平均住院6. 0天和13. 0天， P分别为0. 012和0. 001。164例患儿中治愈155例（94. 5%），好转3例（1. 8%），因病情危重自动出院1例（0. 6%），死亡5例（3. 1%）。其中，自动出院及死亡病例仅见于危重型组。

近20年，手足口病在亚太地区反复暴发的原因是EV71和Cox A16不同基因型或亚型病毒的交替或共循环。近年来，由非EV71和非Cox A16的其他型别肠道病毒引起的手足口病的国内外报道越来越多，在我国广东、山东、浙江、河南等地的手足口病暴发中分别分离出CoxA2、CoxA4、CoxA5、CoxA6、CoxA9、CoxA10等病毒株。

其中CoxA6所致的手足口病暴发引起国内外较多关注。2008～2011年Cox A6在广东地区的病原构成比中，呈上升趋势。自2008年起，Cox A6分别在法国、日本、新加坡和中国台湾等地区引起手足口病暴发。一般来说Cox A6常引起疱疹性咽峡炎，但在Cox A6引起的手足口病暴发，除了典型手足口病症状外，还具有其他的一些明显区别于由EV71 和Cox A16所致手足口病的临床表现。如芬兰暴发的手足口病大流行症状伴脱甲，法国暴发的全国性手足口病疫情则多伴疱疹性咽峡炎。日本在2009年暴发的CoxA6手足口病疫情伴脱甲病，而2011年的暴发则伴疱疹性咽炎。可见由CoxA6所致的手足口病具有多变的特点，在不同的地区或者同一地区的不同时期表现都不尽相同。

2000～2007年在芬兰仅检测到4例Cox A6感染者。但是，2008年由Cox A6引起的芬兰全国性手足口病暴发，从8月份开始一直持续到2009年初。此次手足口病暴发除了典型手足口病表现外，最显著的特征是指（趾）甲脱落。指（趾）甲脱落产生时间为患者发生手足口病的2个月之后，并且在脱落的指甲碎片中检出Cox A6病毒，故推测病毒复制可造成甲床破坏，从而引起指（趾）甲暂时毁坏。

在我国台湾地区，CoxA6在分离出的肠道病毒中所占比例由2007年的15. 45%上升至2009年的22. 27%。CoxA6感染发病季节为3～9月，发病年龄98. 6%在6岁以下，男女比例为1. 27∶1。通过对141例Cox A6感染的住院患者进行研究发现，所有患者均有发热，出现口腔溃疡者90. 8%，食欲缺乏者89. 4%。平均热程（2. 78±1）天，其中发热超过39℃及热程超过3天者占39. 7%。30例（21. 3%）患者发生肌阵挛，7例患者出现神经系统症状（5例热性癫痫，2例意识改变）。出现并发症的患者有3例，其中1例合并脑膜炎，2例合并脑炎。该141例患者最常见的诊断是疱疹性咽峡炎（76. 6%），其次是手足口病（12. 8%）。实验室检查方面，白细胞平均计数为（15. 144±0. 426）×10 ⁹/ L，其中63例患者（45%）超过15×10 ⁹/ L，只有1例患者小于5×10 ⁹/ L。血清C-反应蛋白（CRP）平均水平（44. 1±3. 3）mg/ L，其中62例（44%）CRP水平大于40mg/ L，12例（8. 5%）CRP水平大于100mg/ L。

2010年我国台湾地区暴发了由Cox A6感染引起的手足口病，其中130例患者除了有典型的手、足、口腔部位皮肤表现外，还有口周（28. 22%）、躯干/颈项（39. 30%）或者广泛的皮肤病变（5%）表现。上述130例患者中有66例（51%）在传染期过后出现手掌、足掌脱皮，48例（37%）的患者出现脱甲。其中脱甲患者有33例（69%）出现指（趾）甲异常前或者期间伴随手、足掌脱皮，这两种症状有明显相关性。脱甲累及的指（趾）头数目平均为6个，最常累及的是右拇指（71%）。在145例非Cox A6肠道病毒感染的患者中，只有5%的患者在手足口病发生之后出现脱甲。由此也可以说明，Cox A6感染与脱甲有显著相关性（ P＜0. 001）。总之，Cox A6感染所致手足口病引起广泛皮肤病变以及深层组织损伤，其可能原因为大面积皮肤细胞直接感染Cox A6，后者复制引起皮肤病变和甲床损伤，进而发生脱皮、脱甲，见图5-5～图5-7。

2011年6月，日本暴发手足口病，709例患者检测出Cox A6病毒，156例患有疱疹性咽峡炎。Cox A6感染引起的手足口病的典型表现有：发热，口腔黏膜散在性疱疹，手、胳膊、足、腿、臀、甲床皮疹，一些患者在手足口病发生过后1～2月出现脱甲。

Cox A10感染所致手足口病也可伴随脱甲症状。2008年2月～6月西班牙瓦伦西亚市暴发脱甲症状，Javier Lo′pez Davia等对其中221例脱甲患者进行研究发现，96%为6岁以下儿童。并对部分患者进行病原学检测发现，最常见的病毒为Cox A10，其他病毒还有Cox A5、Cox 6、Cox A16、Cox B1、Cox B3、Ehco3、Ehco4、Ehco9以及EV71。在这221例发生脱甲的患者中，134例患有手足口病（60. 63%）。临床观察发现脱甲常出现在手足口病确诊后的3～8周，脱甲时甲床依然完整，故研究者认为手足口病患者发生指（趾）甲病变是指（趾）甲暂时的自然再生长，而且也并未观察到脱甲与手足口病的严重程度呈相关性。总之，该研究认为2008年西班牙瓦伦西亚市暴发的脱甲症状主要与Cox A10感染所致的手足口病有关，见图5-8、图5-9。

在实际工作中，临床医生应当拓宽思维，不仅要注意常见病毒（如EV71、Co xA16）感染所致手足口病的流行，还要警惕非常见病毒感染所致手足口病的暴发，加强病原学检测，尽量避免漏诊、误诊。