浅谈《血证论》对中医理论的贡献

《血证论》为清末唐容川所著。唐容海，字容川，四川彭县人，生于1862年，卒于1918年。在他年少时期，因父骤患吐血，而遍请名医，均治无效，他又遍查医书，均无精详之述，其父终故。由此激发唐容川立志学医并钻研血证，发奋学习《内经》、仲景之书，触类旁通，结合自己临证所得而著成《血证论》一书。“精微奥义，一一发明，或伸古人所欲言，或补前人所未备，务求理足方效，不为影响之谈。”由此可见，唐氏治学严谨，从实效验证出发，并师古而不泥古，在书中对血证进行了较为系统的阐述，并多有创见，许多观点充实和发展了中医理论。兹就《血证论》读后感悟及其主要学术观点作一浅述。

一、对中医基础理论的贡献

1.关于水、气、血、火

前人对气血关系、气火关系及血水关系均多有论及，如“气为血帅，血为气母”“气行血行，气滞血瘀”“气有余便是火”“壮火食气，少火生气”“津血同源”“伤津则耗血”“血少则津枯”等，但对水与气之间、血与火之间则少有所及。唐容川在这方面填补了不足。他重点阐述了“水即化气”“火即化血”的观点。他认为“盖人身之气，生于脐下丹田气海之中，脐下者肾与膀胱，水所归宿之地也，此水不自化为气，又赖鼻间吸入天阳，从肺管引心火下入脐之下蒸其水，使化为气”“五脏六腑息以相吹，止此一气而已”。天阳蒸化肾水而化为气，气之所生则为鼓动五脏六腑的生理功能之动力，并且各脏腑之间的联系也都依靠气来维系。气随太阳经脉布护于外是为卫气，气上交于肺而司呼吸，故气与水本属一家，然气生于水又能蒸化水，水随气而化，则气达肌表化为汗，下走膀胱化为溲，上输于肺化生津如雾露之溉而濡泽周身。气之与水生理相依则必病理相及，若水病停滞则影响到气化，津液不生，无以输布，五脏失荣；若气病不能外达肌表则无作汗；气病不能升降，则水停聚饮为隆为肿为泻不一而足。故临床“治气即为治水，治水即是治气”。以人参补气立能生津，小柴胡和胃气亦能通津液，清燥救肺汤生津液以补肺气，猪苓汤利水而助气化，都气丸补水以益肾气等实例来示以后人，气水同治的大法：“此治水之邪，即以治气，与滋水之阴，即以补气者，并行而不悖也。”（《血证论·阴阳水火气血论》）

关于火和血的关系，唐容川认为，火和血都是赤色，中焦运化，脾经化汁，上奉心火，变化而赤是为血。心主火而生血，故血为火所化，火性上炎而血性下注，火得血而不炎，血得火而不凝，并能“内藏于肝，寄居血海，由冲、任、带三脉行达周身，以温肢体”（《血证论·阴阳水火气血论》）。如血虚则肝失所藏，心失所养，血不涵木，则木旺而动火，心火旺而伤血。此是血病即是火病之实也。以大补其血则制其火，此也是景岳“壮水之主以制阳光”思想的具体体现。

唐氏同时也指出，血虽由火生，但“补血而不清火，则火终亢而不能生血，故滋血必用清火诸药”（《血证论·阴阳水火气血论》）。他例举四物用白芍，归脾汤用酸枣仁，天王补心汤中用二冬均含有清火之意。而六黄汤、四生丸更是以泻火热而达补血之效。借以说明火化太过不能生血，补血要清火；同时唐氏也例举炙甘草汤用桂枝宣心阳，人参养荣汤用肉桂补心火。说明补血剂中，不但要注意清热，也要适当加以甘温补火之品，以火化不及阴血不生之故也。

唐氏虽然着重阐述了水与气、火与血的关系，但并不否定气血水火之间的整体关系及相互生发和相互制约的关系。他指出：“夫水、火、气、血固是对子，然亦互相维系，故水病则累血，血病则累气……气为阳，气盛即为火盛，血为阴，血虚即是水虚。一而二、二而一者也，人必深明此理，而后治血理气，调阴和阳，可以左右逢源。”（《血证论·阴阳水火气血论》）

2.注重脾胃而发乎脾阴

唐氏无论在对气血水火的论述中，还是在对血证的治疗中，都强调了脾胃的重要作用。虽然唐氏认为“血生于心火而下藏于肝，气生于肾水而上注于肺”，但他也明确指出“人之初始，以先天生后天，人之既育，以后天生先天，故水火两脏全赖于脾”（《血证论·阴阳水火气血论》）。脾胃是生化气血等物质基础之来源，是运化精微、维系气血水火的后天之本，也是中焦运化上下具有斡旋作用的重要之脏。“期间运上下者脾也。”“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。故治血者，必治脾为主。”“气虽生于肾中，然食气入胃，脾经化水，下输于肾，肾之阳气，乃从水中蒸腾而上……故治气者必治脾为主。”（《血证论·阴阳水火气血论》）唐氏列举炙甘草汤补血，参芪运血统血，皆有调理脾胃而发挥其功用；而大黄下血，地黄滋补阴血，也是通过泻地道、润脾土来调理脾胃达到治血之效。余如六君子汤、真武汤、十枣汤等在治气治水同时都以调理脾胃为基础。而针对血从上逆而出的血证，唐氏认为是与冲脉之气逆上而血随之上逆有关，故治血上逆则必以平其冲脉之冲逆之气为其要，而冲脉隶属阳明，治阳明即治冲也，所以治吐血应“急调其胃，使气顺吐止，则血不致奔脱矣”。“胃气下泄，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣。”（《血证论·吐血》）在注重脾胃的基础上，同时唐氏还补东垣之未备，提出滋养脾阴：“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”（《血证论·男女异同论》）笔者在实践中体会出脾不制水，宜燥湿健脾，而脾不升津则宜滋脾升津，脾阴充足则可转输津液运化水谷，发挥正常的生理功能。所以特别指出：“脾阳虚不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。补脾阳法，前人已备言之，独于补脾阴古少发明者，予特标出，俾知一阴一阳，未可偏废。”（《血证论·男女异同论》）

二、首创治血四法

唐容川在《血证论》中，以治吐血为例，创造性地总结出治血的四大法则，即止血、消瘀、宁血、补虚。“四者乃通治血证之大纲”，为后世医家治疗出血性疾病提供了指导性的理论依据。

1.止血为第一要法

唐氏认为，人之一身不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。气由水化，血由火化，血以养火，血濡周身，留得一分血，便保得一分命，故失血时应以止血为第一要法。而止血“非徒止其溢入胃中之血，使不吐出而已也……独动于经脉之中而尚未溢出者，若令溢出则不可复返矣。惟急止之，使犹可复还经脉，仍循故道复返而为冲和之血”（《血证论·吐血》）。对于止血，以审证辨之，止法各异，顺降逆气，而血随气降而为止；釜底抽薪，泻火祛实，血无以被扰而为止；水虚火盛动血则补肾水而清虚火，血自守而为止；亦有阳不摄阴者阴血返溢，以温阳益气以固血而为止者。种种数法，均为止血之要。唯正在出血之证，不可轻用活血化瘀之法，唐氏指出：“不知血初吐时，尚未停蓄，何处有瘀？若先逐瘀，必将经脉中已动之血尽被消逐，则血愈枯而病愈甚，安能免于虚损乎。惟第用止血，庶血复其道，不至奔脱尔，故以止血为第一法。”（《血证论·吐血》）

2.消瘀为第二法

唐氏已经认识到，离经之血为瘀血，瘀血踞于经隧则可导致再次出血，所以他继止血之后又指出：“经隧之中既有瘀血踞位，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣……旧血不去，则新血断然不生，而新血不生则旧血亦不能自去。”（《血证论·吐血》）而且唐氏对瘀血日久不消，继发其他病理变化，也明确告之：“或壅而成热，或变而为痨，或结瘕，或刺痛，日变变证，未可预料，必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二法。”（《血证论·吐血》）

3.宁血为第三法

止血消瘀之后，尚有再动血之忧，须针对引发出血的病因而予以调治，而血之不安的根源，唐氏认为关键在于气，气之冲逆，血随而上逆外溢，故宁血必以调气顺气，宁气清气，总使冲气安和，血海安宁，血能安生而不妄行脉外，故宁血首要宁气。

4.补虚为治血收功之法

血既离经，不为人体所用，耗损于外，阴血无有不虚者，若不能及时补其所失，阴血不足，阳无所依附，日久则阳也随之消弱，故视虚而补之。唐氏认为，肺为华盖之脏，外主皮毛而内主制节，肺虚则津枯失润，制节失司则气失肃降，常易引动阴血亦上行逆乱，故血止尤要先补肺，润肺，使其气得肃降，下利膀胱，导传大肠，肺得宣发，则如雾露之溉而诸窍润降，五脏受益。另有脾之统血，肝司藏血，肾以摄精，诸脏若虚，则血无所统，无所藏，失常道而多外溢出血。所以宁血之后，视其虚而补之，实为治血收功之法。然唐氏也告之，血证虽为虚证之属，宜滋补，但要考虑留瘀邪实之患，干血瘀滞犹须峻药去之，恐瘀之不去，新血不生，骤用补法，正反不受，故虚之未成，不可早补，留邪为患，而虚证成或有夹实者，攻补兼施，并而行之，以补虚不留邪为要。

唐氏体会：“血证中当补脾者十之三四，当补肾者，十之五六。补阳者十之二三，补阴者十之八九。”（《血证论·用药宜忌论》）另外，若见气脱者，则补气以摄血；若下元虚损，水冷火泛动血者，则宜温下清上，引火归元；以甘寒滋阴制阳而护其血。

三、血证治法宜忌

《血证论》中，唐氏在对血证的治疗，除开创性提出“四法”外，还进一步提出血证的治忌。他认为：“汗、吐、攻、和为治杂病四大法，而失血之证，则有宜与不宜。”（《血证论·用药宜忌论》）

1.禁汗

津血同源，仲景对衄家严禁发汗，告之“衄家不可发汗，汗出必额上陷脉紧急，直视不能眴，不得眠”。过汗伤津，衄家血虚阴伤发汗复劫其阴津，津伤血更虚，阴液竭则坏证叠起。故唐氏认为出血既伤阴血又伤水津，忌发汗更伤其阴，更况“发汗则气发泄，吐血之人气最难敛，发泄不已，血随气溢，而不可遏抑”（《血证论·用药宜忌论》）。故虽有表证，上宜和散，不得径用麻、桂、羌、独，果系因外感失血者，乃可从外散，然亦须敛散两施，毋令过汗亡阴。

2.禁吐

唐氏认为，出血之证之所以出血，是因气机逆乱，血随气乱，上逆为吐血、咳血、衄血，下迫则为便血、尿血。所以唐氏明言：“至于吐法，尤为严禁，失血之人，气既上逆，若见痰涎而复吐之，是助其逆势，必气上不止矣……知血证忌吐，则知降气止吐，便是治血法。”（《血证论·用药宜忌论》）气下则血下，降肺气，顺胃气，纳肾气，以使气不上奔，而血不上溢。血家最忌是动气，不但病时要禁吐法，即出血已愈后，另有杂证，也不可轻用吐法，往往因吐而引发血证。故吐法为血证之大忌。

3.适下

血之外溢，为气所乱而随气腾溢。而下法，有折其之冲势，平气之乱势之功，故若血证属气盛火旺，血随气乱而外溢者，则宜用下法而止血于平降之中。唐氏认为，仲景有因阳明热实竭阴之虞，而用急下来存阴救阴；而血证火气冲逆亢盛之时，也有动血耗阴之急，故“下之正是救阴，攻之不啻补之矣”（《血证论·用药宜忌论》）。血证下法要用于正当之时，若无实热气盛冲逆之势，或脾虚正气不足，则不可攻下，“只可缓缓调停，纯用清润降利”。

4.宜和

和法是为治血证第一良法。唐氏认为和法涉及最广，用之最宜，故为第一良法。“表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气。或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用。”（《血证论·用药宜忌论》）

唐氏提出这些血证的治法宜忌，总体原则是忌动气，忌刚燥，最宜调气以治。为后世对血证的治疗奠定了理法思路与辨证用药的提纲。