第三节 脑小血管病
病例7 急性腔隙性卒中
一、病历资料
（一）病史
患者男性，71岁，因“突发左下肢无力2天，左上肢无力1天”就诊。
患者于入院前2天情绪激动后突发左下肢无力，站起、行走费力，即刻达峰，当时未就诊，次日出现左上肢无力、活动不利，为进一步诊治入院。否认意识丧失、肢体麻木、言语障碍、呛咳及视物模糊。
发现血压升高1年（自测150/80mmHg），未治疗。高脂血症病史3年。否认糖尿病病史。无吸烟、饮酒史。无明确家族遗传病史。
（二）体格检查
体温：36.0℃，脉搏：50次 /min，呼吸：16次 /min，血压：120/77mmHg，正常体型，神志清楚，心律齐，未闻及心脏杂音，双侧桡动脉搏动有力、对称，颈部未闻及血管杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。
神经系统查体：神志清楚，言语清晰，定向力、记忆力、理解力正常。脑神经检查未见异常。四肢肌张力正常。左侧肢体肌力4级，左侧腱反射较右侧活跃。左侧掌颏反射阳性，左侧巴宾斯基征、查多克征阳性。左侧跟-膝-胫试验阳性。脑膜刺激征阴性。
NIHSS 2分（左上肢1+左下肢1+左侧共济，共济不计分）。
（三）辅助检查
1.血常规、肝肾功能、凝血功能
未见异常。
2.血脂相关检查
甘油三酯4.12mmol/L（0.5~1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.35mmol/L（1.89~3.1mmol/L）。
3.常规心电图
正常范围心电图。
4.头颅CT
未见出血，双侧基底节区、放射冠和左侧丘脑见片状低密度影。
5.头颅MRI+MRA
右侧放射冠区异常信号，考虑急性期脑梗死；双侧基底节区、半卵圆中心可见白质高信号、腔隙灶；MRA示双侧颈内动脉C4段管腔欠规则；左椎动脉末段、左大脑后动脉P2段略狭窄。（图1-3-1）
图1-3-1 急性期患者头MRI和MRA
A、D.右侧侧脑室旁点状DWI高信号、ADC低信号（直径约1cm，箭）；B、C、E、F.T2和FLAIR加权显示双侧基底节区、半卵圆中心白质高信号、腔隙；G.头MRA显示双侧颈内动脉C4段管腔欠规则，左椎动脉末段、左大脑后动脉P2段略狭窄。
二、病例分析
（一）病例特点
1.老年男性，急性起病，迅速达峰。
2.表现为左侧肢体活动障碍。
3.既往有高血压、高脂血症病史。
4.查体可见左侧肢体肌力减退，左侧腱反射活跃，左侧病理征阳性，左侧跟-膝-胫试验阳性。
（二）诊断
1.诊断
【定位诊断】
患者左侧肢体力弱、左侧病理征阳性，不伴皮质损害症状，定位于右侧锥体束（锥体交叉以上、皮质以下），包括右侧放射冠、内囊后肢、大脑脚、脑桥基底部。左侧跟-膝-胫试验不稳准，提示左侧小脑及其联系纤维受累；因皮质-脑桥-小脑束与放射冠位置毗邻，考虑累及右侧皮质-脑桥-小脑束可能性大。结合临床症状、体征及影像考虑定位于右侧豆纹动脉外侧支。
思考1 临床定位与影像是否符合？
该患者急性起病，短时间内出现轻偏瘫-共济失调表现，提示损伤部位在锥体束（锥体交叉以上）及小脑联系纤维，从一元论的角度，应考虑把病变定位于一个部位。如图1-3-2所示放射冠、皮质-脑桥-小脑束均经过侧脑室旁，损伤可出现对侧肢体的自主运动及共济运动障碍，与右侧侧脑室旁病灶符合，系右侧豆纹动脉外侧支支配区域。
图1-3-2 锥体束传导通路
【定性诊断】
老年男性，急性起病、迅速达峰的神经系统缺损症状、有一定波动性、不伴皮质受累症状，符合共济失调性轻偏瘫的临床综合征。MRI可见与临床症状对应的直径约1cm的弥散受限病灶，位于右侧大脑中动脉穿支供血区，MRA未见主干动脉狭窄，符合腔隙性梗死影像特点。
【病因诊断】
结合患者老年、有高血压病史、头MRI可见白质高信号、腔隙灶等脑小血管病影像学表现，病因首先考虑为小动脉病变。
2.入院诊断
①小动脉闭塞性脑梗死；②高脂血症；③高血压病（1级，极高危）。
（三）鉴别诊断
1.大动脉粥样硬化性脑梗死
载体动脉病变阻塞穿支病变或动脉到动脉栓塞也可能导致远端穿支血管梗死，表现可类似腔隙性梗死。但本患者病灶供血流域大血管未见明显狭窄（>50%），可进一步完善颅内外血管评估。
2.心源性栓塞
患者无房颤史及其他心脏病史，心源性栓塞临床表现为急骤起病，病情较重，典型病灶常为多发、皮质受累为主的梗死灶或大面积梗死病灶。
三、诊治经过
（一）急性期治疗
1.监测生命体征及症状，控制血压、血糖。
思考2 腔隙性卒中急性期血压、血糖控制目标？
目前尚无统一的推荐目标。血压持续≥200/110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予以缓慢降压治疗；有高血压史的患者若病情平稳，卒中后24小时恢复使用降压药物。空腹血糖超过11.1mmol/L时应予以胰岛素治疗，血糖控制目标一般为7.8~10.0mmol/L；警惕低血糖。
2.本患者就诊时距起病超过24小时，且症状轻微（NIHSS 1分），不符合静脉溶栓，小血管病不符合机械取栓适应证。
3.密切观察临床症状变化，警惕症状波动或早期神经功能恶化。
（二）进一步检查
思考3 腔隙性卒中的危险因素有哪些？
与大动脉粥样硬化性梗死的危险因素类似，危险因素有年龄、高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病（包括房颤、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病等）、肥胖、吸烟、饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态等。
1.危险因素筛查
血清叶酸、维生素B12、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、甲状腺功能检查均在正常范围。
2.颅内外血管评估
（1）颈部血管超声检查：
右侧锁骨下动脉起始处斑块形成。双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，左侧椎动脉阻力增高。
（2）经颅多普勒超声检查：
各血流频谱未见异常。
3.超声心动图
轻度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，左室舒张功能减低。
（三）二级预防方案
1.脑血管病二级预防治疗
控制高血压、高脂血症等危险因素。予阿司匹林肠溶片100mg每日一次，口服；阿托伐他汀钙片20mg每日一次，口服。
思考4 阿司匹林联合氯吡格雷治疗的适应证？
对于NIHSS<4分的小卒中或高危TIA，根据CHANCE及POINT研究结论，应尽早予以阿司匹林联合氯吡格雷的双重抗血小板治疗，满足上述条件的溶栓治疗者的抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用；双抗治疗持续时间推荐为3周。
但对于急性腔隙性卒中患者，若完善病因评估后，考虑为小血管病变机制则不建议给予联合抗血小板治疗。SPS3研究结果提示急性腔隙性卒中患者急性期予以联合抗血小板治疗不能减少卒中复发，且增加了出血和死亡风险。
2.康复训练
康复科专科就诊制定个性化康复训练计划。
四、讨论和展望
（一）腔隙性卒中的识别要点
1.好发人群
多见于中老年人。
表1-3-1 几种常见的腔隙综合征
2.病史特点
急性起病的神经系统缺损症状（无皮质症状），间歇性、波动性病程。临床表现归类为21种综合征，其中常见的包括纯运动性轻偏瘫、构音障碍手笨拙综合征、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫（常见临床综合征的特点见表1-3-1）。常伴高血压、糖尿病病史。
3.影像特点
梗死灶多为直径0.2~15mm的囊性病灶，位于穿支动脉供血区，若合并白质高信号、腔隙等脑小血管病标志则更支持腔隙性卒中。
（二）腔隙性卒中机制的推测
腔隙性卒中最常见的致病机制（图1-3-3）是小血管机制（包括内皮破坏、血脑屏障破坏等），但也存在动脉壁纤维变性、动脉粥样硬化等非小血管机制。两种机制存在共同的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症，并且可导致类似的临床综合征。但非小血管机制的腔隙性卒中患者可能存在反复性刻板性短暂性脑缺血发作，而小血管机制的腔隙性卒中患者多数不会有此表现。两种机制导致腔隙性卒中影像学特征也存在一定差异：如病灶直径小，位于穿支远端、合并白质高信号等小血管病标志物提示小血管机制；病灶直径较大、位于穿支近端更提示非小血管机制。
（朱以诚 周立新）
图1-3-3 腔隙性卒中的致病机制
参考文献
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