病例6 重症脑梗死
一、病历资料
（一）病史
患者女性，76岁，“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”就诊。
患者于2小时前无明显诱因出现左侧肢体无力伴言语不清、口角向右歪斜，无意识障碍、四肢抽搐、恶心呕吐、头痛发热、黑矇、胸闷等症状。
既往肥厚型心肌病、房颤病史20年，长期服用普罗帕酮。否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。无明确家族遗传病史。无吸烟、饮酒史。
（二）体格检查
体温：36.5℃，脉搏：70次/min，呼吸：20次/min，血压：149/85mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，心率82次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉率小于心率。余胸腹部查体未见明显异常。
神经系统查体：神志清楚，高级智能检查不能合作，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼向右凝视。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧面部痛觉较右侧减退。左侧肢体肌张力稍低，左侧上下肢肌力0级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体痛觉较右侧减退。左侧腱反射稍减弱，左侧巴宾斯基征阳性。脑膜刺激征阴性。
NIHSS 14分。
（三）急诊辅助检查
1.血常规
未见异常。
2.血糖、凝血功能、肾功能、电解质
未见异常。
3.急诊头颅CT
未见明显出血灶或大片低密度影；CTA见右侧颈内动脉起始段至颅内段、右侧大脑中动脉未显影，提示动脉闭塞；CTP见右侧额叶、顶叶、颞叶、岛叶、基底节区大片状灌注异常，CBF（脑血流量）及CBV（脑血容量）降低，达峰时间（TTP）及平均通过时间（MTT）变化延长，周围可见不匹配区（图1-2-9，见彩图）。
图1-2-9 急诊多模式CT检查
A.头颅CT平扫未见异常；B.CTA右侧大脑中动脉未显影；C.右侧额叶、顶叶、颞叶、岛叶、基底节区大片状灌注异常。
二、病例分析
（一）病例特点
1.老年女性，急性起病，既往有房颤和肥厚型心肌病病史。
2.左侧肢体无力伴言语不清2小时。
3.神志清楚，构音障碍，双眼向右凝视，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体瘫痪及偏身感觉障碍。
4.急诊平扫CT未见出血灶，CTA提示右侧颈内动脉闭塞，CTP见右侧大脑半球低灌注区，存在缺血半暗带。
（二）诊断及诊断依据
1.诊断
【定位诊断】
老年女性，静态下急性起病，房颤病史，临床表现为双眼向左凝视麻痹，构音障碍，左侧中枢性面舌瘫、偏瘫。定位右侧颈内动脉系统。
【定性诊断】
急性起病，房颤病史，右侧颈内动脉系统分布区域的神经功能障碍。颅脑CT未见出血，CTA及CTP提示右侧颈内动脉系统供血区低灌注。定性诊断考虑为缺血性脑血管病。
【病因分型】
根据TOAST分型，有房颤病史，考虑该患者为心源性栓塞型。
思考1 该患者TOAST分型及依据是什么？
该患者临床表现符合右侧大脑皮质损害表现，影像学显示右侧半球大面积缺血灶，存在肥厚型心肌病伴房颤，是心源性栓塞型的高危因素，结合患者既往无高血压等其他血管危险因素、CTA未提示脑血管畸形、无颅内感染或高凝状态等证据、既往无免疫疾病或血液病等，病因分型考虑心源性栓塞型。
2.入院诊断
①脑栓塞（右侧颈内动脉系统）；②肥厚型心肌病；③心房颤动。
三、诊治及检查经过
患者发病2小时于我院急诊科就诊，急诊评估后经脑卒中绿色通道收入神经内科。该患者入院后诊疗经过分为以下三个阶段：
（一）缺血性卒中超急性期治疗
1.静脉溶栓
思考2 该患者是否有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓指征？
患者起病2小时（在4.5小时时间窗内），NIHSS 14分（非轻型卒中或严重卒中），急诊CT未见出血灶或大面积低密度影，凝血功能正常，既往无相关禁忌证病史，符合rt-PA静脉溶栓指征。
患者入院完成急诊评估，具有静脉溶栓指征，根据体重（50kg）计算rt-PA剂量（0.9mg/kg）为45mg，给予4.5mg静脉注射，随后40.5mg微量泵入。
2.急诊血管内治疗
思考3 该患者是否有急诊血管内治疗指征？
患者76岁（年龄≥18岁），起病2小时入院（动脉穿刺时间能够控制在发病6小时内），NIHSS 14分（NIHSS≥6分），急诊平扫CT未见大面积低密度影（ASPECTS≥6分），CTA提示右侧颈内动脉闭塞（明确病因为颈动脉或大脑中动脉M1段闭塞），病前生活自理［发病前改良Rankin量表（mRS）评分为0分或1分］，CTP提示梗死区周围存在缺血半暗带。具有急诊血管内治疗的指征。
经患者和家属知情同意后，立即行急诊右侧颈内动脉血管内治疗术，穿刺后全脑血管造影显示右侧颈内动脉末段完全闭塞，术中复查造影（图1-2-10）右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉和右侧大脑前动脉完全再通，远端分支未见闭塞［改良脑梗死溶栓分级（mTICI）3级］，结束手术。
患者血管内治疗术后安全返回病房，查体：镇静状态，气管插管及呼吸机辅助呼吸。心电监测示心率波动在35~50次/min，心房颤动伴慢心室率、QT间期延长。术后3小时复查CT见右侧大脑半球肿胀、密度减低，右侧侧脑室受压变窄，脑沟、脑实质见斑片状高密度影，疑似蛛网膜下腔造影剂渗漏（图1-2-11）。胸部CT示双肺散在斑片影、实变、条索影，多系感染性病变，累及间质。
（二）去骨瓣减压术
入院第2天患者出现意识障碍加重，浅昏迷，右侧瞳孔直径5mm，左侧瞳孔直径3mm，双侧对光反射消失。考虑发生脑出血、脑疝，给予甘露醇静脉滴注，急查头颅CT示右侧大脑半球密度明显减低，脑沟显示不清，脑实质肿胀，右侧脑室明显受压，中线左偏，右侧额叶、颞叶、岛叶多发结节状稍高密度影多系小血肿（图1-2-12）。神经外科会诊考虑脑疝，具有手术指征。遂转入神经外科，行右侧去骨瓣减压术+颅内减压术。术中去除右额颞顶骨瓣见硬膜张力高，剪开硬膜后右侧大脑肿胀明显，脑组织呈梗死后水汤样改变，散在血肿，给予切除部分额叶及颞极内减压。术后带管进入神经重症监护病房。
图1-2-10 血管内治疗术后
右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉和右侧大脑前动脉完全再通。
图1-2-11 急诊动脉取栓术后3小时复查头部CT
图1-2-12 入院第2天头颅CT
右侧大脑半球密度明显减低，脑沟显示不清，脑实质肿胀，右侧脑室明显受压，中线左偏，右侧额颞岛叶多发结节状稍高密度影。
（三）重症监护治疗
去骨瓣减压术后入神经重症监护室查体：患者麻醉镇静状态，气管插管固定通畅，生命体征平稳，右侧瞳孔直径5mm，左侧瞳孔直径2.5mm，双侧对光反射消失。双肺呼吸音稍低，无明显干湿啰音，心律不齐，未闻及杂音。
入院第3天患者昏迷状，右侧瞳孔直径5mm，左侧瞳孔直径2.5mm，双侧对光反射消失，心率115次/min，心律不齐。复查头部CT见右额、顶、颞部部分骨质缺如，邻近头皮软组织肿胀、积气，内板下少量积液、积气，右侧额、顶、颞、岛叶大面积脑梗死并多发出血灶，周围脑实质肿胀，右侧脑室明显受压，中线结构左移，有颅内蛛网膜下腔出血的可能（图1-2-13）。
术后给予去甲肾上腺素持续泵入维持收缩压在120~140mmHg、脱水（甘露醇）、预防癫痫（丙戊酸钠）、控制感染、维持内环境稳定等治疗，术后多次复查影像学显示颅内情况逐渐好转（图1-2-14），但意识未见好转，心肌标志物检测值逐渐升高，凝血异常，肝肾功能异常伴尿少。入院第51天血压进行性下降，复查血常规，考虑感染性休克，入院第54天心率进行性下降，经抢救无效死亡。
图1-2-13 入院第3天复查头部CT（去骨瓣减压术后第2天）
图1-2-14 入院第50天复查CT
头颅CT较前对比，头皮下积液较前稍增多，右侧额叶结节密度稍显减低。
四、讨论和展望
（一）如何选择超急性期抗栓治疗方案？
现行指南推荐静脉重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A级证据）。如果患者同时符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，推荐进行静脉溶栓-动脉取栓桥接治疗模式，不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理（Ⅰ级推荐，A级证据），且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效（Ⅰ级推荐，A级证据）。对存在静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。根据DEFFUSE-3和DAWN研究结果，完成股动脉穿刺距最后正常时间6~16小时及6~24小时的患者，经严格临床及影像学评估后，可进行血管内机械取栓治疗。但如何在治疗前对这一治疗的有效性和安全性进行评估是亟待解决的问题。
（二）去骨瓣减压术的应用局限性
去骨瓣减压术是当前脑梗死后恶性脑水肿的主要治疗措施，研究显示可降低患者的病死率，但其临床应用有限。既往随机对照试验使用的纳入标准为：单侧梗死范围超过1/2或2/3大脑中动脉供血区，NIHSS>15分，发病48小时内，伴有意识水平降低。但国内外研究显示，符合上述标准的患者仅约10%接受了去骨瓣减压术治疗。尽管去骨瓣减压术可降低患者病死率，研究显示手术组患者遗留中重度残疾的比例高于对照组。此外，临床实践中去骨瓣减压术使用现状存在较大差异，一些医院对大面积脑梗死患者积极地进行预防性去骨瓣减压术，另一些医院则在脑水肿导致显著占位效应甚至发生脑疝之后进行手术。过早手术可能给患者带来不必要的手术创伤，而延迟手术会导致不良预后，启动去骨瓣减压术的最佳时机尚不明确。如何个体化选择去骨瓣减压术适宜患者有待进一步研究，包括手术时机、患者年龄、头部影像学特征等。
（吴思缈 吴 波）
参考文献
［1］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.
［2］中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018.中华神经科杂志，2018，51（9）：683.